ПРЕДИСЛОВИЕ
Заболевания сердечно-сосудистой системы является одной из ведущих проблем современной медицины. Профилактика и лечение болезней кровеносных сосудов находятся в центре внимания научно-исследовательских институтов и лечебных учреждений.
Рост числа заболеваний кровеносных сосудов обуславливает необходимость применения прямых хирургических вмешательств вплоть до иссечения облитерированных участков сосудов и замещения их пластическими материалами.
Еще одним разделом хирургии, требующим знания деталей анатомии крупных и мелких артерий, является пересадка органов и тканей. При этом приходиться соединять сосуды разного калибра с помощью ручного и механического шва.
Трудно переоценить значение соединения и шунтирования сосудов в порядке оказания неотложной помощи при тяжелых травматических повреждениях.
Вмешательства на артериях широко осуществляется в диагностических и лечебных целях, когда в сосудистое русло вводятся рентгеноконтрастные или лекарственные препараты. Ангиография прочно вошла в практику специализированных отделений с целью диагностики заболеваний как самих артерий (окклюзии, аномалии, аневризмы и др.), так и окружающих их тканей (опухоли и другие патологические изменения).
Расширение показаний к вмешательству на артериях с диагностической и лечебной целью предъявляет повышенные требования к изучению сосудов человеческого тела на разных уровнях, с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекцией и взаимоотношений с окружающими образованиями.
В связи с этим мы поставили перед собой задачу систематизировать как собственные, так и литературные сведения по хирургической анатомии артерий человека, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану возможной операции.
Описывая артерии по областям человеческого тела, обращалось внимание на синтопию, топографию, а так же характер развития анастомозов в условиях перевязки магистральных стволов на разных уровнях.
Пособие составлено по органно-областному принципу, который дает возможность студенту и практическому врачу разобраться в топографии крупных и мелких артериальных стволов на различных уровнях.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ, ЕЕ
ВЕТВЕЙ И ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
ВОСХОДЯЩАЯ АОРТА
Восходящая аорта, начинаясь из левого желудочка сердца, направляется косо слева направо кверху и кпереди. Аортальное отверстие проецируется на грудину на уровне прикрепления хряща III ребра слева (в 75% случаев).
Верхняя граница восходящей аорты, т.е. место перехода её в дугу, проецируется в большинстве случаев на правое второе грудино-реберное сочленение (в 72%). Восходящая аорта располагается за грудиной по средней линии тела в 48% случаев, менее чем в половине случаев она смещается вправо и выступает из-за правого края грудины на 1 см (С.И.Елизаровский, Г.И.Кондратьев, 1961).
Восходящая аорта варьирует по длине у взрослых от 4 до 6 см в зависимости от типа строения грудной клетки, формы дуги аорты.
Диаметр восходящей аорты меняется в разных её отделах. Диаметр луковицы – наиболее широкой части восходящей аорты – 25-30 мм. Диаметр участка, расположенного выше луковицы, 21-22 мм, а затем следует вновь овальной формы расширение восходящей аорты на месте перехода её в дугу. Это расширение называется большим синусом аорты и образуется, по-видимому, на месте удара струи крови, выбрасываемой левым желудочком во время систолы.
Диаметр начального отдела восходящей аорты наибольший на месте расположения полулунных клапанов аорты, причем над каждым из них – правым, левым и задним образуются небольшие углубления – пазухи (Вальсальвы). Эти пазухи ограничены вогнутой поверхностью клапанов и стенкой восходящей аорты. Как известно, из правой и левой пазух начинаются правая и левая венечные артерии сердца.
Положение восходящей аорты, в отношении прилежащих к ней справа верхней полой вены и слева легочного ствола, варьирует в значительных пределах. Все три сосуда могут располагаться фронтально, соприкасаясь, друг с другом боковыми поверхностями. Встречаются варианты частичного совмещения сосудов, когда восходящая аорта наслаивается на верхнюю полую вену (А.С.Обысов, 1962).
От грудины названные сосуды отделены реберно-средостенными пазухами плевры и жировой тканью, которая является замещающим элементом вилочковой железы. Восходящая аорта пересекает верхнее межплевральное поле из его нижнего угла в верхне-правый угол. Внизу справа и спереди начальный отдел восходящей аорты прикрыт ушком правого предсердия. Задние поверхности восходящей аорты и легочного ствола образуют переднюю стенку поперечного синуса перикарда.
ВЕНЕЧНЫЕ АРТЕРИИ СЕРДЦА
От луковицы восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2-3 мм выше или ниже их отходят венечные артерии сердца.
Начальные отделы венечных артерий располагаются под эпикардом, в слое жировой клетчатки, достигающим 1,5-2 мм толщины. Эта клетчатка вместе с сосудами окружена довольно плотным фиброзным влагалищем, которое с уменьшением диаметра сосудов истончается. Фасциальные влагалища связаны соединительно-тканными перемычками, как со стенками венечных сосудов, так и с окружающими тканями сердца. Расположение артерий в таких влагалищах, по-видимому, способствует амортизации в момент сокращения мышцы сердца.
С уменьшением диаметра венечных артерий их фасциальные влагалища становятся все тоньше, разрыхляются и постепенно исчезают. Интракардиальные ветви венечных артерий окружены лишь рыхлой клетчаткой.
Особенностью венечных артерий является их «ныряющий» ход, когда расположенный субэперикардиально кровеносный сосуд то погружается в толщу миокарда, то вновь идет под эпикардом. С возрастом отмечается не только более глубокое по отношению к миокарду положение венечных артерий, но и их более извилистый ход (Э.З.Козлова, 1966).
Извилистость больше выражена у правой венечной артерии, что зависит, вероятно, от особенностей гемодинамики. В просвет правого венечного сосуда кровь поступает сильной струей. Ток крови в левой венечной артерии сразу же разделяется на две струи в связи с отхождением от её начального отдела передней межжелудочковой артерии.
НОМЕНКЛАТУРА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ИХ ВЕТВЕЙ
В литературе ветви венечных артерий называют по-разному. В Парижской номенклатуре анатомических терминов приводятся названия лишь пяти основных ветвей. В связи с необходимостью точного определения локализации развивающихся очагов ишемии в миокарде, а также при хирургических вмешательствах на сердце и его сосудах большое значение имеет упорядочение наименований ветвей коронарных артерий. Анатомически наиболее подробно обозначение ветвей венечных артерий изложено в схеме С.В.Самойловой (1968): I левая венечная артерия; II передняя межжелудочковая ветвь; Ш огибающая ветвь; IV правая венечная артерия; V задняя межжелудочковая ветвь.
К системе левой венечной артерии (I) относятся: Передняя межжелудочковая ветвь (П): 1) первая передняя левожелудочковая ветвь; 2) вторая передняя левожелудочковая ветвь; 3) третья передняя левожелудочковая ветвь; 4) верхушечная ветвь; 5) передняя ветвь к межжелудочковой перегородки; 6) правожелудочковая ветвь. Огибающая ветвь (Ш): 7) первая передняя левожелудочковая ветвь; 8) вторая передняя левожелудочковая ветвь; 9) третья передняя левожелудочковая ветвь; 10) первая задняя левожелудочковая ветвь; 11) вторая задняя левожелудочковая ветвь; 12) третья задняя левожелудочковая ветвь; 13) правожелудочковая ветвь; 14) передняя ветвь ушка левого предсердия; 15) передняя предсердная ветвь; 16) задняя ветвь ушка левого предсердия; 17) задняя предсердная ветвь.
К системе правой венечной артерии (IV) относятся: 18) первая передняя правожелудочковая ветвь; 19) вторая передняя правожелудочковая ветвь; 20) третья передняя правожелудочковая ветвь; 21) первая задняя правожелудочковая ветвь; 22) вторая задняя правожелудочковая ветвь; 23) третья задняя правожелудочковая ветвь; 24) левожелудочковая ветвь; 25) передняя ветвь ушка правого предсердия; 26) передняя предсердная ветвь; 27) задняя ветвь ушка правого предсердия; 28) задняя предсердная ветвь. Задняя межжелудочковая ветвь (V): 29) первая задняя правожелудочковая ветвь; 30) вторая задняя правожелудочковая ветвь; 31) третья задняя правожелудочковая ветвь; 32) верхушечная ветвь; 33) задняя ветвь перегородки сердца; 34) левожелудочковая ветвь.
К системе обеих венечных артерий относятся: 35) ветви к сосочковым мышцам; 36) ветви сердечных ушек; 37) межсистемные артериальные анастомозы; 38) внутрисистемные артериальные анастомозы; 39) внеорганные анастомозы.
Но эта система имеет ряд серьезных недостатков: в ней не соблюдается принцип соподчиненности стволов, артерий, ветвей и более мелких веточек; не выдерживается принятый в ангиологии принцип выделения ветвей I, II и т.д. порядков ветвления магистральных сосудов и, наконец, принятые в этой работе наименования не отражают в полной мере топографию той или иной сосудистой ветви.
В хирургическом отношении более приемлемой является номенклатура, разработанная Л.А.Цой и В.Н.Чевагиным (1967).
Согласно этой номенклатуре, от правой венечной артерии отходят семь ветвей: а) артерия острого края (маргинальная); б) передняя нисходящая желудочковая артерия; в) передняя артерия правого предсердия; г) правая ушковая артерия; д) верхние перегородочные артерии; е) правая конусная артерия и ж) задняя правая желудочковая. Главный ствол левой венечной артерии делится на: 1) переднюю межжелудочковую, 2) огибающую и 3) заднюю межжелудочковую артерию. Каждая из перечисленных артерий отдает ряд ветвей. От передней межжелудочковой артерии отходят: а) левая конусная; б) большая желудочковая; в) передняя верхняя перегородочная; г) диагональная артерия. От огибающей артерии отходят: а) малая желудочковая; б) артерия тупого (левого) края сердца; в) задняя левая желудочковая; г) левая ушковая; д) передняя левая предсердная; е) задняя предсердная.
ЛЕВАЯ ВЕНЕЧНАЯ АРТЕРИЯ
Левая венечная артерия отходит от левого синуса луковицы аорты. Ствол её до бифуркации при магистральной форме ветвления имеет длину от 5 до 22 мм. Диаметр в среднем у взрослого человека 4-5 мм. Ствол левой венечной артерии делится чаще всего по дихотомическому типу на две почти равные артерии: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь.
Передняя межжелудочковая ветвь спускается по грудино-реберной поверхности сердца. Отсюда её прежнее название – нисходящая ветвь левой венечной артерии. Ствол передней межжелудочковой артерии находится в одноименной борозде, но может располагаться лишь вблизи этой борозды на всем её протяжении или на некоторых участках.
От передней межжелудочковой артерии отходят от 2 до 8 ветвей к правому и левому желудочкам сердца. Левожелудочковые ветви толще, длиннее и распространяются в более обширной зоне, чем ветви к правому желудочку.
Перфорирующие ветви II порядка или передние перегородочные ветви передней межжелудочковой артерии (в количестве 10-12) проникают через толщу миокарда и кровоснабжают переднюю половину межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы, двустворчатый и трехстворчатый клапаны.
Огибающая ветвь левой венечной артерии является непосредственным продолжением её, она располагается в венечной борозде, но может местами выходит за её границы вверх до 10 мм или пересекать венечную борозду в направлениях сверху вниз и справа налево. Огибающая артерия отдает 7-8 ветвей, которые делятся на постоянные и непостоянные. К постоянным относятся ветви, идущие вверх – к левому предсердию и его ушку и направляющиеся вниз – к левому желудочку.
Диагональная артерия – третья крупная ветвь системы левой венечной артерии длиной 5-8 см. По диаметру она часто равна передней межжелудочковой и огибающей ветвям.
Диагональная артерия направляется по биссектрисе угла, образованного двумя последними артериями и доходит обычно почти до верхушки сердца, кровоснабжая среднюю часть передней поверхности левого желудочка и левый тупой край сердца.
Таким образом, левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие и его ушко, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, его сосочковые мышцы, а так же часть передней стенки правого желудочка и переднюю половину межжелудочковой перегородки.
ПРАВАЯ ВЕНЕЧНАЯ АРТЕРИЯ
Правая венечная артерия берет начало от одноименной пазухе луковицы аорты. Она отходит под прямым или тупым углом от задней правой полуокружности восходящей аорты. Длина ствола правой венечной артерии до отхождения от него первой ветви составляет при магистральной форме ветвления 4,5 - 15 мм. Начальный отдел этого ствола лежит между правым ушком (ближе к его основания) и артериальным конусом, располагаясь на 0,2 - 0,4 см от проекции фиброзного кольца трехстворчатого клапана.
Ствол правой венечной артерии лежит в коронарной борозде и в большинстве случаев, огибая острый правый край сердца, переходит на заднюю поверхность, пересекает заднюю межжелудочковую борозду и доходит до тупого левого края сердца.
Правая венечная артерия обычно делится на конечные ветви вблизи задней межжелудочковой борозды, реже – в области правого края сердца. При этом деление её происходит по моноподиально-дихотомическому типу, т.е. от её ствола последовательно отходят ветви II порядка, а на уровне задней межжелудочковой борозды ствол делится на две примерно равные по диаметру артерии: заднюю межжелудочковую и правую огибающую ветви.
От начального отдела правого венечного ствола постоянно отходят ветви диаметром 0,2 – 0,4 мм к начальной части легочных артерий и вен, а также к верхней и нижней полым венам.
От начальной трети ствола правой венечной артерии, отступя примерно на 1 см от её устья, отходит передняя верхняя предсердная артерия. Она снабжает почти половину межпредсердной перегородки, входя в неё между устьями верхней полой и правых легочных вен и огибая затем верхний край овальной ямки.
Задняя предсердная артерия, кровоснабжающая правое предсердие, отходит от ствола правой венечной артерии в области задней межжелудочковой борозды. Кроме того, она отдает ветви для кровоснабжения синоаурикулярного и атриовентрикулярного узлов, а так же атриовентрикулярного пучка.
Правая промежуточная предсердная артерия отходит от ствола правой венечной артерии на уровне правого (острого) края сердца и направляется к боковой поверхности правого предсердия.
Ветвь артериального конуса – первая ветвь, отходящая от правой венечной артерии на расстоянии 3 мм от её устья. Она разветвляется или в границах конуса, или её ветви распространяются до верхушки сердца.
Правая краевая ветвь является наиболее крупной и постоянной ветвью правой венечной артерии. Обычно она спускается до середины правого (острого) края сердца, а иногда – до верхушки его.
Задняя межжелудочковая ветвь обычно имеет диаметр 2,5 мм и является ветвью или непосредственным продолжением правой венечной артерии. Выявлены три варианта её распространения: 1) в верхней части одноименной борозды сердца; 2) на всем протяжении этой борозды до верхушки сердца или, не доходя до неё на 0,5 – 1 см; 3) когда она, обогнув верхушку сердца, выходит на переднюю поверхность сердца.
От задней межжелудочковой артерии отходит от 7 до 14 артерий к задней половине межжелудочковой перегородки.
Правая огибающая артерия диаметром до 2 мм идет по венечной борозде над задней стенкой правого желудочка. От правой огибающей ветви у основания венечного синуса сердца отходит правая задняя предсердная артерия, которая идет в восходящем направлении к задней поверхности правого предсердия. От неё отходят так же 2 – 3 ветви к задней стенке правого предсердия.
Таким образом, правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю половину межжелудочковой перегородки, все правые и заднюю левую сосочковую мышцы.
ВАРИАНТЫКРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА
Существующие варианты кровоснабжения сердца рассматриваются одними авторами с точки зрения места отхождения основных ветвей венечных артерий, другими – в зависимости от зоны их распространения, а третьими – с учетом главным образом степени развития той или иной венечной артерии.
Несмотря на то, что типы кровоснабжения сердца условны и имеют относительное значение, следует четко представлять себе территорию распространения ветвей венечных артерий при каждом типе. Варианты распределения ветвей венечных артерий зависят в известной мере от их диаметра. Принято различать три основных формы ветвления венечных артерий: левовенечную, правовенечную и равномерную.
При левовенечной форме преимущественное развитие имеет левая венечная артерия и её ветви. В этих случаях огибающая ветвь левого венечного ствола распространяется на весь левый желудочек сзади и на часть правого желудочка. Проходя по задней межжелудочковой борозде, она снабжает целиком перегородку сердца и сосочковые мышцы левой и частично правой стороны.
При правовенечной форме преимущественное развитие имеет правая венечная артерия и её ветви. В этих случаях правый венечный ствол кровоснабжает часть задней стенки левого желудочка, а левая венечная артерия при этом доходит только до тупого края сердца.
При равномерной форме ветвления венечных артерий оба венечных ствола развиты равномерно, расположены симметрично и кровоснабжают равные половины сердца.
АНАСТОМОЗЫВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
Анастомозы венечных артерий образуются соединением ветвей конец в конец путем образования соустий или петлистой сети. Анастомозы между основными стволами и крупными ветвями венечных артерий встречаются редко. Межартериальные связи начинают выявляться с ветвей IV порядка и последующих.
Все анастомозы между артериями сердца можно разделить на экстракардиальные и интракардиальные.
Экстракардиальные анастомозы в свою очередь делятся на анастомозы, соединяющие венечные артерии с большим и малым кругами кровообращения (бронхиальные, пищеводные, медиастинальные, межреберные, диафрагмальные и перикардиальные артерии) и анастомозы, расположенные по ходу крупных сосудов – аорты, легочного ствола, легочных и полых вен.
Интракардиальные анастомозы делятся на внутрисистемные (между ветвями одной и той же венечной артерии) и межсистемные (между ветвями правой и левой венечных артерий). Анастомозы одной и той же локализации могут относиться и к внутрисистемным и к межсистемным.
ВНУТРЕННИЕ ГРУДНЫЕ АРТЕРИИ
Внутренние грудные артерии находятся на внутренней поверхности передней грудной стенки, кпереди от восходящей аорты и сердца с перикардом, по сторонам от грудины. Они отходят от подключичных артерий и играют большую роль в обеспечении окольного кровообращения, как стенок грудной полости, так и сердца с околосердечной сумкой.
Большинство экстракардиальных анастомозов сердца образуются ветвями внутренних грудных артерий или их разветвлениями, расположенными на задней поверхности грудины. В связи с этим целесообразно вслед за хирургической анатомией артерий сердца дать описание хирургической анатомии внутренних грудных артерий.
Проекция внутренней грудной артерии на переднюю грудную стенку обычно определяется расстоянием от неё до края грудины. В большинстве случаев левая внутренняя грудная артерия находится на 2 – 6 мм дальше от края грудины, чем правая. Расстояние между внутренними грудными артериями и краями грудины увеличивается в направлении сверху вниз. Это обусловлено главным образом сужением грудины в её нижних отделах. Однако в связи с вариантами ширины всего внутреннего грудного сосудистого пучка (от 0,4 до 1,8 см) наружный край этого пучка может отстоять от грудины в первых четырех межреберьях на расстоянии до 2,5 см, а в пятом – шестом межреберье до 3 см.
Внутренние грудные артерии условно делятся на три отдела: начальный, грудинный и конечный.
Начальный отдел отходит от нижней полуокружности медиальной части подключичной артерии и находится позади I ребра на 1 – 1,5 см глубже грудины. Длина его у взрослых составляет 3,5 – 5 см, диаметр – 2 – 4 мм.
Синтопия начального отдела внутренней грудной артерии изменчива. Наиболее постоянны взаимоотношения с куполом плевры, к которому прилежит задняя полуокружность артерии; взаимоотношения с внутренней яремной веной, артериальным плечеголовным стволом, глубокими лимфатическими узлами шеи и диафрагмальным нервом изменяются в зависимости от хода артерии.
Ветви от начального отдела внутренней грудной артерии направляются к перикарду, к диафрагме, к вилочковой железе, от него отходят латеральная внутренняя грудная артерия, бронхиальные ветви.
Перикардиально-диафрагмальная артерия (a. pericardiaco-phrenica) отходит от внутренней грудной артерии не ниже уровня хряща I ребра. На своем пути перикардиально-диафрагмальная артерия располагается на боковой поверхности вилочковой железы, у нижнего края которой она примыкает к диафрагмальному нерву.
Латеральная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna lateralis) – непостоянная ветвь; направляется от начального отдела внутренней грудной и отстоит от края грудины: на уровне I ребра на 1,8 см, на уровне IV ребра на 3,6 см. Она встречается в 10 – 14% случаев и отходит чаще слева, чем справа, но не спускается ниже пятого межреберья.
Бронхиальные ветви (rr. bronchialis) идут от начального отдела внутренней грудной артерии по передней стенке трахеи и главных бронхов, а так же в клетчатке средостения, где анастомозируют с ветвями межреберных артерий.
Грудинный отдел внутренней грудной артерии тянется сверху вниз от I ребра до места деления её на конечные ветви. От грудинного отдела отходят десять групп ветвей.
Артерии вилочковой железы (aa. tymicae) направляются к перикарду, где образуют анастомозы с ветвями перикардиально-диафрагмальной артерии, а так же с ветвями средостенных артерий, идущих от внутренней грудной артерии к плевре и клетчатке средостения. В паренхиме вилочковой железы разветвления этих артерий образуют многочисленные анастомозы, обеспечивая связи между правой и левой внутренними грудными артериями.
Средостенные ветви (rr. mediastinales) отходят на всем протяжении грудинного отдела, но чаще на уровне от II до VI ребра. Следуя между листками средостенной плевры и перикарда, они достигают передне-боковой поверхности перикарда.
Передние перфорирующие артерии (aa. perforantes anteriores), число их варьирует от 6 до 12. Они проникают на наружную поверхность грудиной клетки через межреберья вблизи края грудины. Передние перфорирующие артерии кровоснабжают грудину, её надкостницу, ребра, парастернальные лимфатические узлы, межреберные мышцы. В подкожной клетчатки, впереди грудины, они анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. У женщин передние перфорирующие артерии через второй-четвертый межреберья подходят к верхневнутреннему квадранту молочной железы.
Грудинные ветви (rr. sternales) наиболее развиты на уровне рукоятки и верхней трети грудины. Эти ветви направляются по внутренней поверхности грудины и кровоснабжают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, грудину и её надкостницу, верхнюю переднюю переходную складку перикарда. Грудинные ветви образуют дугообразные анастомозы между соседними грудинными ветвями, идущими вдоль верхнего и нижнего краев второго-третьего межреберий.
Передние межреберные ветви (aa. intercostales anteriores) отходят сегментарно от грудинного отдела внутренней грудной артерии. Первая из них идет вдоль края первого ребра и отдает ветви второго порядка к капсуле грудино-ключичного сустава, надкостнице ребра и межреберным мышцам. Вторая и третья передние межреберные ветви идут соответственно по верхнему и нижнему краям второго ребра, а пятая и шестая, начавшись на уровне пятого и шестого ребер, идут сначала по их задней поверхности. Разделившись затем на две ветви, они направляются по верхнему и нижнему краям соответствующих ребер.
В толще межреберных мышц они образуют анастомозы с межреберными артериями, идущими от грудного отдела нисходящей аорты и с ветвями латеральной внутренней грудной артерии.
Плевральные ветви (rr. pleurales) направляются к медиастинальной, реберной и диафрагмальной частям пристеночной плевры от соответствующих ветвей внутренней грудной артерии. От перикардиально-диафрагмальной артерии идут ветви к медиастинальному отделу плевры, от передних межреберных ветвей и латеральной грудной артерии – к реберному отделу плевры, а от одной из конечных ветвей внутренней грудной артерии – мышечно-диафрагмальной артерии – к диафрагмальному отделу пристеночной плевры.
Ветви к лимфатическим узлам средостения отходят как от самой внутренней грудной артерии, так и от её медиастинальных и бронхиальных ветвей. При этом боковые веточки грудинных и перфорантных артерий и самой внутренней грудной артерии кровоснабжают парастернальные лимфатические узлы, а боковые веточки средостенных и бронхиальных артерий – средостенные лимфатические узлы.
Ветви к диафрагмальному нерву. Подходят к нему в области шеи от ствола внутренней грудной артерии, а в грудном отделе – от перикардиально-диафрагмальной артерии.
Ветви к стенкам кровеносных сосудов (aa. vasorum). Ветви к верхней полой вене и к плечеголовному стволу отходят от самой внутренней грудной артерии и от её ветвей.
Ветви к печени (rr. hepaticae) от внутренней грудной артерии идут в серповидной и круглой связках (В.И.Легуш, 1963).
Конечный отдел внутренней грудной артерии делится на две конечные ветви (верхнюю надчревную и мышечно-диафрагмальную артерии) чаще всего на уровне VI ребра.
Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) проходит позади мышечной щели влагалища прямой мышцы живота. Пройдя расстояние 6 – 7 см, она входит в толщу прямой мышцы и на уровне пупочной зоны передней брюшной стенки анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии (из наружной подвздошной артерии). Ветви верхней надчревной артерии, направляющиеся латерально, образуют анастомозы с конечными ветвями нижних межреберных артерий (из грудной аорты), а ветви, идущие медиально, анастомозируют с ветвями верхней надчревной артерии противоположной стороны.
Мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica) пересекает VII – X ребра и далее идет вдоль места прикрепления диафрагмы к ребрам. Конечные ветви артерии кровоснабжают переднебоковой отдел диафрагмы от ребер до её сухожильного центра, межреберные мышцы седьмого-десятого межреберий, переднюю брюшную стенку от мечевидного отростка до среднеключичной линии. Ветви мышечно-диафрагмальной артерии образуют анастомозы с медиастинальными ветвями внутренней грудной артерии, с ветвями верхней диафрагмальной артерии (из конечного отдела грудной аорты) и с ветвями межреберных артерий (из грудной аорты).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДУГИ АОРТЫ,
ПЛЕЧЕГОЛОВНОГО СТВОЛА, СОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
ВАРИАНТЫДУГИ АОРТЫИ ОТХОДЯЩИХ ОТ НЕЕ ВЕТВЕЙ
В анатомии принято условное деление аорты на три топографически и генетически различные части: восходящую аорту – от выхода её из левого желудочка сердца до места отхождения плечеголовного ствола; дугу аорты – от плечеголовного ствола до места отхождения левой подключичной артерии; нисходящую часть – от левой подключичной артерии до уровня IV поясничного позвонка, где происходит её бифуркация. Часть нисходящей аорты до аортального отверстия диафрагмы называется грудной аортой.
В большинстве случаев восходящая аорта у взрослых поднимается от уровня Ш ребра слева ко второму правому грудино-реберному сочленению, выступая на 1 см за правый край грудины и на 0,5 см за левый край грудины. Место перехода восходящей части аорты в её дугу в большинстве случаев находится на высоте прикрепления первого правого ребра к грудине. Аорта варьирует как по топографии и взаиморасположению с другими органами грудной полости, так и по количеству и порядку отходящих от неё ветвей. Особой вариабельностью характеризуется дуга аорты в связи с тем, что восходящая часть аорты лежит в переднем средостении справа от средней линии тела, а нисходящая часть находится в заднем средостении слева от грудных позвонков. Таким образом, аорта переходит из вентрального положения в дорсальное и из правостороннего в левостороннее.
Имеется много литературных данных по скелетотопии дуги аорты. Варианты скелетотопии дуги аорты по отношению к позвонкам связаны, с одной стороны, с её положением, а с другой – с расширением сосуда. Как правило, дуга аорты находится на высоте Th III и Th IV, смещаясь вверх в крайних случаях до межпозвоночного хряща между Th I и Th II, а в каудальном направлении – до хряща между Th V и Th VI. Чем старше человек, тем ниже располагается скелетотопически дуга аорты.
В возрасте до 25 лет наивысшая точка дуги аорты удаляется вниз от горизонтальной плоскости проведенной через верхний край яремной вырезки, а после 25 лет приближается к этой горизонтали. После 50 лет она располагается близко от яремной горизонтали, а иногда и выше неё.
Выделяют три формы дуги аорты: нисходящую, равномерно изогнутую и восходящую. При нисходящей форме наибольший изгиб дуги аорты приходится на начало её среднего отдела, а на остальном протяжении она, расправляясь, переходит в нисходящую аорту; при равномерно изогнутой форме восходящая аорта плавно переходит в дугу, а затем в нисходящий отдел. При восходящей форме место наибольшего изгиба дуги аорты приходится на начало левой подключичной артерии или на конечную часть дуги.
Высота расположения верхней полуокружности дуги аорты имеет большое практическое значение. Знание этого вопроса необходимо при осуществлении реанимации, при наличии различных форм дыхательной недостаточности, когда приходиться производить вмешательства на трахее. В.Н.Шевкуненко (1947) писал, что при узком верхнем отверстии грудной клетки дуга аорты стоит высоко, проецируясь на верхний край рукоятки грудины; отходящие от дуги ветви расположены близко одна от другой (концентрация стволов). При широком отверстии грудной клетки дуга аорты проецируется ниже (второе межреберье), отходящие от неё ветви отстоят далеко друг от друга (дисперсия стволов).
Таким образом, на отношение дуги аорты к яремной вырезке и позвонкам влияют: опущение передней грудной стенки, перемещение наивысшей точки дуги аорты от начала к концу дуги в процессе развития и роста человека.
Обычное отхождение ветвей от дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная артерия, встречается в 80 – 85% случаев, почти одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. В 7 – 8% случаев от дуги аорты в промежутке между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией отходит непарная щитовидная артерия.
В литературе описано 120 вариантов отхождения ветвей от дуги аорты. В связи с развитием грудной хирургии и оперативными вмешательствами на дуге аорты и её ветвях, распространением ангиографических методов диагностики, знание и представление об этих вариантах чрезвычайно важно и имеет огромную практическую значимость.
ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ И СОННЫЕ АРТЕРИИ
ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ
Плечеголовной ствол отходит от дуги аорты первой правой ветвью. Длина ствола в большинстве случаев не превышает 3 – 5 см, а его диаметр в среднем равен 35 – 40 мм. Плечеголовной ствол проецируется на грудину на уровне грудинного конца П правого ребра. Верхний отдел плечеголовного ствола располагается за внутренней половиной правого грудино-ключично-реберного соединения. Последнее состоит из сочленения грудины с соответствующим концом ключицы и реберно-ключичной связки шириной 1,3 – 1,5 см, которая заполняет щель между грудинным концом ключицы и I ребром. Так как ключица здесь находится вблизи первого ребра, то поперечник грудино-ключичного сочленения и ключично-реберного связочного соединения в среднем составляет не более 3 см. Грудино-ключично-реберное соединение является внешним ориентиром для находящихся позади него: справа – плечеголовного ствола, слева – левой общей сонной артерии, а так же начальных отделов правой и левой плечеголовных вен, правого и левого диафрагмальных и блуждающих нервов.
В норме плечеголовной ствол отходит от дуги аорты и поднимается впереди трахеи, пересекая её слева направо. Он делится на ветви у правого края трахеи так, что правая общая сонная артерия поднимается вверх параллельно трахеи, а правая подключичная артерия, дугообразно огибая купол плевры, идет через щель между средней и передней лестничными мышцами над I ребром в подключичную область.
Начальный отдел плечеголовного ствола прикрыт пересекающей его спереди левой плечеголовной веной, а вдоль его правой стенки спускается правая плечеголовная вена. Слияние этих вен в верхнюю полую вену происходит обычно на уровне отхождения от аорты плечеголовного ствола, справа от него.
Ориентиром для нахождения плечеголовного ствола является верхний край грудинного конца правой ключицы и грудинная ножка правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
Проекцию общей сонной артерии на наружные покровы различные авторы определяли по-разному. А.А.Бобров (1894, 1904) и П.И.Дьяконов (1908) определяли проекцию по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. И.Ф.Гильденбрандт (1842) проецировал эту артерию по линии, проведенной от середины промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней поверхностью основания сосцевидного отростка. Н.И.Пирогов (1832, 1854) указывал, что в связи со смещением правой общей сонной артерии к трахее её нижний отдел находится позади медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В случаях концентрированного отхождения ветвей от дуги аорты левая общая сонная артерия лежит позади рукоятки грудины.
В общей сонной артерии, как левой, так и правой, различают три отдела: 1) от грудино-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы; 2) от нижнего края этой мышцы до места деления артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии; 3) область бифуркации общей сонной артерии.
Длина ствола общей сонной артерии колеблется в зависимости от варианта расположения дуги аорты или плечеголовного ствола, от формы шеи и главным образом от уровня расположения бифуркации этой артерии. Если принять во внимание, что разница в длине правой и левой общих сонных артерий составляет 2,5 – 3 см, то длина правой общей сонной артерии колеблется от 6 до 13 см, а левой общей сонной артерии – от 8,5 до 16 см.
Бифуркация общих сонных артерий, т.е. место деления на наружную и внутреннюю сонные артерии, варьирует, прежде всего, по уровню её расположения. Наиболее часто бифуркация общей сонной артерии располагается у взрослых и детей на уровне верхнего края щитовидного хряща, не спускаясь ниже перстневидного хряща. Симметричное расположение бифуркации правой и левой общих сонных артерий встречается редко. Обычно между уровнем расположения бифуркации правой и левой общей сонной артерии имеется разница от 1 до 20 мм.
Все варианты взаимного расположения наружной и внутренней сонных артерий