Тыльная запястная ветвь локтевой артерии (r. carpeus dorsalis a. ulnaris) переходит на тыльную поверхность запястья на 1, - 1,5 см проксимальнее гороховидной кости.
Тыльная запястная ветвь лучевой артерии (r. carpeus dorsalis a. radialis) отходит от лучевой артерии в области дистальной части анатомической табакерки, ограниченной снаружи сухожилиями короткой разгибающей и длинной отводящей I палец мышц и снутри сухожилием длинной разгибающей I палец мышцы.
Тыльная запястная ветвь от лучевой артерии идет в поперечном направлении, слегка косо, сверху вниз и снаружи кнутри так, что её начальный отдел лежит на капсуле межзапястного сустава, а конечный – на капсуле запястно-пястных суставов. На всем протяжении эта ветвь прикрыта сухожилиями разгибателей с их синовиальными влагалищами.
Тыльная дуга (или сеть) запястья (arcus s. rete carpi dorsale) обычно образуется анастомозами тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий на уровне наружного края локтевого разгибателя кисти. Дуга или сеть располагается на капсуле луче-запястного сустава. В её образовании принимают участие наряду с тыльными запястными ветвями передняя и задняя межкостные артерии, а так же перфорирующие ветви от глубокой ладонной артериальной дуги и ладонных пястных артерий, идущие через проксимальные отделы межпястных промежутков.
АРТЕРИИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
От тыльной дуги или сети запястья отходят тыльные пястные артерии в количестве от 2 до 4.
Первая тыльная пястная артерия (a. metacarpea dorsalis I) (у взрослых диаметр 0,3 – 1,5 мм) отходит от лучевой артерии в области анатомической табакерки. Над сухожилием длинного разгибателя I пальца она направляется по тыльной поверхности двумя ветвями к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев. От первой тыльной пястной артерии отходят ветви к мышцам возвышения I пальца (тенара).
Вторая тыльная пястная артерия (a. metacarpea dorsalis II) (у взрослых диаметр 0,4 – 2,2 мм) в подавляющем большинстве случаев отходит от тыльной дуги (сети) запястья. Она идет по промежутку между сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей кисти, отдав вначале перфорирующую веточку на ладонь ко второй тыльной межкостной мышце. Вторая тыльная пястная артерия на уровне головок пястных костей делится на тыльные пальцевые артерии, кровоснабжающие смежные стороны II и III пальцев.
Третья тыльная пястная артерия (a. metacarpea djrsalis III) (диаметр 0,4 – 1 мм) на своем пути к месту деления на тыльные пальцевые артерии отдает ветви к третьей тыльной межкостной мышце. В проксимальной части межпястного промежутка она отдает прободающую ветвь на ладонную поверхность кисти.
Четвертая тыльная пястная артерия (a. metacarpea dorsalis IV) (диаметр 0,2 – 1 мм) отходит чаще всего от тыльной артериальной дуги (сети) запястья. Вначале она отдает прободающую ветвь, а в дистальной части межпястного промежутка делится на тыльные пальцевые артерии, снабжающие смежные стороны IV и V пальцев.
Тыльная артерия локтевой стороны V пальца в большинстве случаев отходит от тыльной запястной ветви локтевой артерии в том месте, где она огибает локтевую кость и подходит к шиловидному отростку. Ее диаметр составляет 0,2 – 0,9 мм. Она идет по локтевому краю тыльной поверхности кисти, отдавая веточки к мышцам возвышения V пальца (гипотенара).
Тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales). Деление второй – четвертой тыльных пястных артерий на тыльные пальцевые происходит в межпальцевых промежутках на 3 – 4 мм дистальнее пястно-фаланговых суставов. Межпальцевые промежутки пересекаются тыльными пальцевыми артериями, идущими от бифуркации тыльных пястных артерий к боковым поверхностям основной и средней фаланг, где они проходят в подкожной клетчатке боковой и тыльной поверхностей каждого пальца вместе с соответствующими кожными ветвями от лучевого и локтевого нервов.
В клетчатке межпальцевых промежутков проходят перфорирующие ветви, соединяющие тыльные и ладонные пястные артерии и общие пальцевые ладонные артерии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ
ГРУДНАЯ АОРТА
Варианты расположения, диаметра и длины грудного отдела нисходящей аорты в отличие от дуги не столь разнообразны. Вместе с тем в зависимости от возрастных и типологических особенностей строения грудной клетки изменяются верхняя и нижняя границы и диаметр грудной аорты.
Средняя величина диаметра грудной аорты составляет в среднем 15 – 20 мм. В начальном отделе нисходящей аорты отмечается физиологическое сужение (перешеек аорты) на протяжении 3 – 3,5 см. Второе сужение нисходящей аорты находится в аортальном отверстии диафрагмы.
Перешеек аорты соответствует уровню Th IV-V, проецируется в большинстве случаев на I ребро, реже – на ключицу или на третье межреберье. Нижняя граница грудной аорты, определяющаяся по верхнему краю аортального отверстия диафрагмы, соответствует уровню Th XI – Th XII.
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫС ПИЩЕВОДОМ
Выявлены три варианта взаимоотношений грудной аорты и пищевода. При первом варианте аорта на уровне Th V-VI наполовину её диаметра прикрыта пищеводом, который ниже этого уровня располагается впереди и левее неё. При втором варианте на уровне Th V-VI лишь край аорты прикрыт пищеводом, переходящим ниже на её переднюю поверхность. При третьем варианте аорта до Th VIII расположена левее пищевода, который лишь непосредственно над диафрагмой переходит на переднюю поверхность сосуда.
Если аорта с возрастом не отклоняется от позвоночника, то пищевод в той или иной мере смещается от срединной линии. Этим определяется взаимоотношения этих органов с перикардом - по мере смещения пищевода на переднюю поверхность грудной аорты от оттесняет от неё перикард.
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫС МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ
ПЛЕВРОЙ
Начальный отдел нисходящей аорты прикрыт корнем левого легкого, точнее левым бронхом, адвентиция которого связана соединительнотканными тяжами с фасциальным влагалищем аорты. Нижняя граница корня легкого, прилежащего к грудной аорте, обычно не спускается каудальнее Th VII.
Отношения к грудной аорте левой и правой медиастинальных плевр варьируют в широких пределах в зависимости от уровня, формы грудной клетки и возраста.
Правая плевра не на всем протяжении прикрывают аорту, будучи отделена от неё пищеводом и клетчаткой. В большинстве случаев правая плевра прилежит к аорте на уровне Th VII – Th XI.
Левая плевра при широкой грудной клетке прикрывает грудную аорту на большем протяжении, и может соприкасаться с аортой на ½ её диаметра. С возрастом ширина поля соприкосновения грудной аорты и левой плевры увеличивается.
Следовательно, грудная аорта в начальном отделе на большом протяжении соприкасается с левой плеврой. Ниже площадь соприкосновения плевры с аортой уменьшается. В наддиафрагмальном отделе в 66% случаев левая плевра только касается боковой поверхности аорты.
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫС ГРУДНЫМ
ЛИМФАТИЧЕСКИМ ПРОТОКОМ
Грудной лимфатический проток в аортальном отверстии диафрагмы находится у правого края аорты. В заднем средостении проток располагается в клетчатке между аортой и непарной веной; смещаясь на уровне начала нисходящей аорты влево, он затем проходит позади дуги аорты.
Взаимоотношения аорты с грудным протоком зависят от степени её смещения влево, что наблюдается при широкой грудной клетке и у лиц более старших возрастов. Кроме того, на синтопию этих образований влияют извилистый ход лимфатического протока и варианты его строения.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫС СИМПАТИЧЕСКИМИ
СТВОЛАМИ И ЧРЕВНЫМИ НЕРВАМИ
Грудной отдел симпатического ствола постепенно сверху вниз приближается к срединной линии позвоночника. Если верхние симпатические узлы нередко расположены кнаружи от головок ребер, то нижние узлы над диафрагмой могут располагаться и кнутри от головок ребер.
Взаимоотношения грудной аорты с правым и левым большими чревными нервами, отходящими от симпатического ствола на разных уровнях, неодинаковы. Обычно правый чревный нерв начинается выше левого, но по мере хода их книзу оба нерва приближаются к аорте. Левый большой чревный нерв всегда подходит к аорте ближе, чем правый.
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫС БЛУЖДАЮЩИМИ
НЕРВАМИ
Блуждающие нервы на протяжении имеют различные отношения с грудной аортой. Правый блуждающий нерв отделен от грудной аорты пищеводом. Левый блуждающий нерв, спускаясь вначале впереди левой подключичной артерии, ложится на передне-левую поверхность дуги аорты в том месте, где снизу к ней подходит артериальная связка (Боталлов проток). Отдав здесь возвратный нижний гортанный нерв, огибающий угол, образованный дугой аорты и артериальной связкой, левый блуждающий нерв спускается книзу вдоль левого края начального отдела грудной аорты до перекреста ее с пищеводом, на который он и переходит, разделившись здесь на ряд ветвей.
Левый блуждающий нерв переходит с аорты на пищевод на уровне
Th VII – Th VI.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕТВЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ
От грудной аорты отходят париетальные и висцеральные ветви. К первым относятся межреберные и верхние диафрагмальные. Ко вторым, т.е. висцеральным, относятся пищеводные, перикардиальные, медиастинальные и бронхиальные артерии.
Париетальные ветви грудной аорты
Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores III – XI et aa. subcostales) в значительной мере варьируют как по числу и диаметру, так и по положению, особенно в начальных отделах межреберий, на участке между телами позвонков и углами ребер.
Межреберные артерии вначале лежат на передней поверхности тел позвонков, прикрытые внутригрудной фасцией и реберной плеврой. Правые межреберные артерии идут направо – позади пищевода, грудного лимфатического протока, непарной вены и грудного отдела правого симпатического ствола. Левые межреберные артерии идут влево – позади полунепарной вены и левого симпатического ствола. В начальных отделах межреберий отношения элементов межреберного сосудисто-нервного пучка друг с другом непостоянны.
В начальных отделах нижних межреберий вследствие восходящего направления задних межреберных артерий они могут занимать положение между веной – сверху и одноименным нервом – снизу. В очень узких межреберьях элементы пучка могут располагаться друг за другом, причем, если считать спереди назад, то поверхностно лежит вена, за ней артерия, а за артерией – межреберный нерв.
Уровень отхождения левых межреберных артерий почти всегда выше уровня отхождения правых межреберных, но нередко они начинаются от аорты на одном уровне. Правые межреберные артерии отличаются своим более глубоким расположением, чем левые.
Следовательно, правые и левые межреберные артерии нередко отходят от задней полуокружности аорты асимметрично. Первая межреберная артерия отходит справа на уровне Th V, а левая – на уровне хряща между
Th IV и Th V; вторые левая и правая межреберные артерии отходят на уровне Th V; третьи – правая и левая – на уровне Th VI. Четвертая правая межреберная артерия чаще отходит от аорты на уровне Th VIII, а левая – на уровне хряща между Th VII и Th VIII. Обе пятые и обе шестые межреберные артерии отходят на уровне Th VII – IX, в то время как правая седьмая – на уровне хряща между Th IX и Th X, а левая – на уровне Th X. Восьмые и девятые артерии отходят симметрично на уровне Th XI и Th XII. Правые десятая и одиннадцатая межреберные артерии берут начало выше и ниже хряща между Th XII и L I: левая десятая – на уровне этого хряща, а левая одиннадцатая – на уровне тела L I.
В связи с положением под XII ребром последние – двенадцатые – межреберные артерии принято называть подреберными (aa. subcostales), однако по своему ходу и ветвлению они в значительной степени близки к межреберным артериям, к которым их и следует отнести.
Диаметр межреберных артерий на месте их отхождения от грудной аорты изменяется в небольших пределах: у правых от 1,5 до 2 мм, у левых – от 1,4 до 2 мм.
Длина межреберных артерий до места их деления на ветви зависит от возраста, пола и формы грудной клетки. У взрослых она варьирует от 3,5 до 5,5 см слева и от 6 до 7 см справа.
Как известно, на нижнем крае ребра, начиная от его угла до уровня средней подмышечной линии, имеется бороздка, в которой и находится межреберный сосудисто-нервный пучок, прикрытый со стороны грудной полости внутренней межреберной мышцей и внутригрудной фасцией. Снаружи межреберный сосудисто-нервный пучок прикрыт межреберной наружной мышцей с её фасцией. На описанном участке межреберья пучок всегда прикрыт костным краем борозды и сохраняет следующую синтопию составляющих его элементов: выше расположена артерия, книзу – вена и нерв.
Десять пар межреберных артерий (включая подреберную), отходящих обычно от дорсальной полуокружности грудной аорты, идут в третье – одиннадцатое межреберье и вдоль нижнего края XII ребра. Каждая из межреберных артерий может быть разделена на четыре отдела.
Первый отдел – начальный, расположен на передне-боковой поверхности тел позвонков; он прикрыт справа аортой, пищеводом, грудным лимфатическим протоком и непарной веной, слева – аортой, полунепарной веной и с обеих сторон – пограничными симпатическими стволами и чревными нервами. Начальные участки межреберных артерий обычно крупных париетальных ветвей не отдают. Однако от них могут отходить ветви к бронхам и пищеводу.
Второй отдел – от головок ребер до их углов, соответствует начальным отделам межреберий. Здесь межреберные артерии отдают вблизи тел грудных позвонков дорсальные ветви (rr. dorsales), которые идут спереди назад между ребрами и кровоснабжают мускулатуру и кожу области спины. От них начинаются спинальные ветви (rr. spinales), направляющиеся через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу и его оболочкам.
Спинальная ветвь (r. spinalis) отходит от r.dorsalis межреберной артерии и проникает через соответствующие межпозвоночное отверстие в позвоночный канал, она имеет большое значение в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек. Ветви правой и левой стороны образуют циркулярные анастомозы. Кроме того, они образуют и продольные анастомозы, в которых участвуют ветви позвоночных (из подключичной) и поясничных (из брюшной аорты) артерий.
Коллатеральная ветвь (r. collateralis) отходит на границе второго и третьего отделов межреберной артерии, на уровне угла ребра. Она анастомозирует с нижерасположенной межреберной артерией.
Третий отдел межреберной артерии соответствует участку межреберья от лопаточной до средней подмышечной линии и заключен в костно-мышечный канал межреберья, образованный бороздой на внутренней поверхности нижнего края ребра и внутренней и наружной межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Наряду с мышечными ветвями от начального и конечного участков этого отдела задних межреберных артерий отходят задние и боковые прободающие ветви, которые через наружную межреберную мышцу и наружные мышцы грудной клетки проникают в подкожную клетчатку соответствующего межреберья на уровне лопаточной и средней подмышечной линий.
Четвертый отдел межреберной артерии расположен вентральнее средней подмышечной линии, на уровне которой или несколько кпереди он делится на верхнюю, более крупную, и нижнюю, меньшую по диаметру, ветви. От конечных ветвей межреберных артерий отходят ветви к молочной железе (rr. mammarii), которые прободают ткани, выполняющие межреберья.
Бронхиальные ветви (rr. bronchiales aa. intercostalium) верхних (первая – пятая) межреберных артерий чаще отходят от левых межреберных артерий.
Пищеводные ветви (rr. esophagei aa. intercostalium) межреберных артерий отходят наиболее часто от третьей – шестой правых и от пятой левой межреберных артерий.
Межреберные артерии как ветви грудной аорты имеют большое значение не только как источники кровоснабжения стенок грудной клетки, спинного мозга, органов заднего средостения, но и как основные коллатерали, по которым происходит кровоток при коарктации грудной аорты, при её окклюзиях на границе дуги и нисходящей аорты.
Верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores) отходят от конечной части грудного отдела нисходящей аорты и кровоснабжают верхнюю поверхность заднего отдела диафрагмы и соответствующей ему участок диафрагмальной плевры. Они отличаются непостоянством и небольшим диаметром.
Медиастинальные ветви грудной аорты (rr. mediastinales aortae) отличаются небольшим диаметром и варьируют по месту отхождения – от грудного отдела аорты или от межреберных артерий. Они разветвляются в клетчатке заднего средостения, где анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии.
Висцеральные ветви грудной аорты
Бронхиальные артерии (aa. bronchiales), кровоснабжающие бронхи и легочную ткань, варьируют как по числу и месту отхождения, так по длине и диаметру.
Классификация бронхиальных артерий основана на топографии их внелегочных отделов и расположению сосудов на передней, задней, а значительно реже на нижней или верхней поверхности главных бронхов. Внутрилегочная часть бронхиальных артерий описывается по их отношению к ветвям зональных, сегментарных и субсегментарных бронхов. Большинство авторов различают левую переднюю, левую заднюю, правую переднюю и правую заднюю бронхиальные артерии.
Бронхиальные артерии в основном отходят от грудной аорты начиная с уровня Th IV и по Th VII. Наиболее часто уровень отхождения соответствует Th VI и реже Th IV-VII. Иногда ветви к главным бронхам отходят от задних межреберных артерий. Нередко правая и левая бронхиальные ветви отходят от первой и второй межреберной артерии общим стволом.
Наряду с отхождением бронхиальных артерий от межреберных описаны варианты их начала от подключичных и нижних щитовидных артерий.
Правая передняя бронхиальная артерия (a. bronchialis anterior dextra) – длина 2 – 5 см, диаметр 0,3 – 0,6 мм. Идет вперед, слева направо и несколько вверх или, в зависимости от уровня отхождения ее от грудной аорты, слева направо, сверху вниз. Пересекая заднюю поверхность левого бронха в его верхнем отделе, она идет по бифуркации трахеи, а затем вдоль медиального края правого главного бронха. Эта артерия непостоянна.
Правая задняя бронхиальная артерия (a. bronchialis posterior dextra) встречается чаще, длиной 2 – 7 см, диаметром 0,4 – 0,8 мм. Она нередко берет начало от первой, второй или от третьей межреберной артерии на участке до пересечения их с правым краем позвоночника. Артерия направляется к задней поверхности пищевода, и, обогнув его правый край, делится на 2 – 3 ветви, идущие по главному бронху к корню правого легкого.
Левая передняя бронхиальная артерия (a. bronchialis anterior sinistra) – длиной 2 – 7 см, диаметром 0,5 – 0,8 мм.
Левая задняя бронхиальная артерия (a. bronchialis posterior sinistra) – встречается редко, длина 2 – 5 см, диаметр 0,4 – 0,5 мм. При наличии одной левой бронхиальной артерии она отходит от передней, медиальной или латеральной стенки начального отдела нисходящей аорты. Общий ствол делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые идут по верхнему и задне-нижнему краям бронха.
При наличии двух левых бронхиальных артерий нижняя левая обычно начинается общим стволом с правой бронхиальной артерией от передней, медиальной или латеральной полуокружности аорты или же от второй – четвертой межреберной артерии.
Бронхиальные артерии вне легких анастомозируют не только друг с другом, но и с ветвями, кровоснабжающими другие органы грудной полости. Они отдают ветви к бифуркации трахеи, к задней стенке перикарда, к плевре, к бронхиальным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам, к стенкам легочных сосудов, к нервным сплетениям, а также к нервным стволам. Особенно многочисленны ветви бронхиальных артерий к грудному отделу пищевода.
Пищеводные артерии (aa. esophageae). Пищеводные артерии обычно отходят от грудной аорты на уровне от Th IV до Th VIII. Грудная аорта может отдавать от 1 до 10 пищеводных артерий.
Кроме того, постоянными добавочными источниками пищеводных артерий являются нижние щитовидные артерии, левая желудочная (из чревного ствола брюшной аорты), а также бронхиальные и межреберные артерии (из грудной аорты).
Ветви грудной аорты обеспечивают кровоснабжение пищевода на уровне от Th III до Th X. Выше и ниже этих уровней к пищеводу подходят артерии из системы подключичной артерии и брюшной аорты, причем все сосуды этого органа образуют между собой многочисленные анастомозы.
АНАСТОМОЗЫВЕТВЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ
Ветви грудного отдела нисходящей аорты анастомозируют с артериями из системы дуги аорты, подключичной и внутренней грудной артерий, а также с ветвями брюшной аорты. Анастомозы париетальных ветвей образуются в стенках грудной и брюшной полостей, в молочной железе и в клетчатке средостения.
Анастомотические сплетения конечных разветвлений висцеральных ветвей нисходящей аорты находятся в органах грудной полости и в клетчатке, окружающей пищевод, трахею, бронхи, перикард и плевру. Указанные анастомотические связи играют большую роль в развитии коллатерального кровообращения при окклюзии аорты и ее крупных ветвей.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ
И ЕЕ ВЕТВЕЙ
БРЮШНАЯ АОРТА
Хирургическая анатомия брюшной аорты представляет интерес в связи с ее заболеваниями, требующими хирургических вмешательств, а также в связи с развитием аортографии и селективной ангиографии висцеральных ветвей аорты в диагностических целях.
Верхняя граница брюшной аорты определяется аортальным отверстием диафрагмы, точнее его верхним краем. Скелетотопически эта граница находится на уровне средней трети тела Th XII. В пределах диафрагмального отверстия от аорты отходит чревный ствол. Скелетотопически верхняя граница аорты и уровень отхождения чревного ствола совпадают.
Верхняя граница брюшной аорты является довольно постоянной, что представляет интерес при зондировании аорты с целью селективной ангиографии ее ветвей. Постоянство верхней границы, по-видимому, обуславливается также наличием фасциального футляра, фиксирующего аорту к диафрагме. Париетальные ветви аорты – поясничные и нижние диафрагмальные артерии, играют аналогичную роль.
Нижняя граница брюшной аорты соответствует месту деления ее на общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка. От задней поверхности бифуркации аорты отходит и спускается по тазовой поверхности крестца тонкая срединная крестцовая артерия, являющаяся непосредственным продолжением брюшной аорты. Нижняя граница брюшной аорты менее постоянна, чем верхняя. Бифуркация брюшной аорты может соответствовать L II, но может спускаться ниже изгиба промонториума, т.е. сочленения L V с первым крестцовым позвонком (S I).
Величина бифуркации зависит от двух факторов: уровня бифуркации (чем выше уровень, тем меньше угол) и размеров входа в малый таз (чем уже вход, тем меньше величина угла бифуркации).
Длина брюшной аорты от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до бифуркации зависит от роста и соответствует 9 – 10% от его величины.
Диаметр брюшной аорты ниже отхождения чревного ствола у взрослых равен 15 – 45 мм, чаще 25 мм.
Располагаясь в забрюшинном пространстве, в «средостении живота», по Н.И.Пирогову, брюшная аорта отдает парные висцеральные ветви к органам (почечные, надпочечниковые и яичковые, или яичниковые, артерии) и париетальные – к задней брюшной стенке (нижние диафрагмальные и поясничные артерии).
Висцеральные непарные ветви в числе трех (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии) направляются к органам брюшной полости. Вегетативные нервные сплетения, окружающие эти артериальные стволы (чревное сплетение, верхнее и нижнее брыжеечные сплетения), также играют большую роль в фиксации аорты, так как своими многочисленными ветвями они связаны с расположенными по бокам от позвоночника симпатическими стволами.
НЕПАРНЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Висцеральные ветви брюшной аорты, обеспечивающие кровоснабжение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, отличаются большой вариабельностью. Варианты отхождения ветвей и их распределения по органам имеют не только большой теоретический, но и практический интерес в связи с развитием абдоминальной хирургии и ангиографических методов исследования при заболеваниях этих органов.
Чревный ствол
Ствол располагается чаще всего между ножками диафрагмы и является первой висцеральной ветвью брюшной аорты. Эта артерия отходит от аорты обычно (в 93%) на уровне верхнего края поджелудочной железы и в единичных случаях у нижнего ее края. Угол, под которым отходит чревный ствол, зависит от уровня его отхождения: чем выше отхождение ствола, тем острее угол отхождения и, наоборот, чем ниже отхождение ствола, тем угол отхождения чревного ствола от аорты будет более тупым. Эта разница в углах отхождения в значительной мере определяет скорость кровотока по чревному стволу.
В связи с широким внедрением в практику селективной целиакографии, в диагностических и лечебных целях, важно знать, что устье чревного ствола может находиться как на передней, так и на боковой поверхностях брюшной аорты. В большинстве случаев чревный ствол отходит от передней полуокружности аорты, в единичных случаях устье его смещается вправо или влево от срединной линии и даже кзади. В 81% случаев чревный ствол имеет переднее направление, иногда – вниз и реже – вверх.
Диаметр чревного ствола составляет у взрослых – 3,8 – 10 мм. Длина чревного ствола находится у взрослых в пределах 0,5 – 4,5 см.
Ветви чревного ствола часто варьируют по месту отхождения, по числу и по распределению их в органах. Описанный в учебниках чревный ствол с отходящими от него тремя крупными артериями (общей печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий) встречается в 85 – 95% случаев.
Ветви чревного ствола
Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит в большинстве случаев (55 – 82%) от чревного ствола, а в остальных случаях – от аорты или от начального отдела чревного ствола.
При отхождении левой желудочной артерии от чревного ствола в ней различают два или три отдела: а) начальный, или восходящий, фиксированный участок артерии 2 – 3 см длиной, находится в забрюшинной клетчатке; б) второй, внутрисвязочный, подвижный участок длиной 1 – 3 см, идет между листками малого сальника и, как и первый, имеет восходящее направление; в) третий, околожелудочный, или нисходящий, участок длиной 1 – 2,8 см, располагается вдоль малой кривизны желудка в направлении от кардиального отдела желудка к пилорическому.
Левая желудочная артерия в среднем имеет диаметр 2 – 6 мм; угол ее отхождения от чревного ствола близок к прямому. По-видимому, это обстоятельство обусловливает наибольшее участие данной артерии в кровоснабжении желудка. Не случайно ее перевязка при резекции желудка является ключевым моментом операции.
Изучая левую желудочную артерию, следует выделять ее главные ветви – ветви I порядка и последующие. К ветвям I порядка левой желудочной артерии относятся задняя пищеводная, кардио-пищеводная, кардио-пищеводно-фундальная (она же поперечная артерия желудка по В.Н.Тонкову) ветви.
Левая желудочная артерия кровоснабжает 41 – 47% площади всего желудка. Она отдает многочисленные ветви к печеночно-желудочной связке, а иногда к левой доле печени.
От начального фиксированного отдела левой желудочной артерии ее ветви направляются к чревным лимфатическим узлам, к диафрагме. Эти ветви участвуют в образовании анастомотических сетей с артериями, берущими начало от других сосудов.
От второго отдела левой желудочной артерии, находящегося в левом крае желудочно-поджелудочной связки, натянутой от сальникового бугра поджелудочной железы к задней стенке кардиального отдела желудка, отходят ветви к брюшному отделу пищевода, к кардии и частично к дну желудка.
Две-три артериальные ветви идут в желудочно-печеночной связке, которая имеет форму трапеции с её узким основанием (длина 6 см), находящимся в щели между левой и хвостатой долей печени, и с широким основанием (длина 18-20 см) у малой кривизны желудка. Левая половина этой связки, расположенная ближе к воротам печени и кардии желудка, очень плотная, а правая, расположенная ближе к малой кривизне желудка, не напряжена, прозрачна, через неё просвечивает хвостатая доля печени. Артерии находятся между листками правой, ненапряженной части этой связки.
Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) имеет значительно меньший диаметр, чем левая желудочная артерия – 1,5-2 мм. Она снабжает от 8 до 11% площади желудка.
Правая желудочная артерия отходит в 40% случаев от левой печеночной артерии, в 31% - от собственной печеночной, в 11% - от общей печеночной, в 10% - от правой печеночной и в 6% случаев – от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Правая желудочная артерия делится условно на два участка: а) первый располагается в печеночно-пилорической связке и отдает ветви к начальному отделу двенадцатиперстной кишки и к верхней стенке привратника, а так же 1-2 веточки к малому сальнику; б) второй участок правой желудочной артерии находится у малой кривизны желудка и прикрыт печеночно-желудочной связкой. Здесь артерия отдает 5 – 9 ветвей, идущих последовательно к передней или задней стенке антрального отдела желудка.