От внечерепного отдела позвоночных артерий отходят мышечные ветви и спинальные артерии, которые соединяют их между собой, а также с ветвями наружной сонной артерии, образуя хорошо выраженные здесь анастомозы.
Оболочечная ветвь позвоночной артерии поднимается кверху, проходит через большое затылочное отверстие и распределяется в задних и боковых отделах твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
Внутричерепные части позвоночных артерий после прободения атланто-затылочной мембраны огибают продолговатый мозг и переходят на его вентральную поверхность. На уровне перехода спинного мозга в продолговатый позвоночные артерии идут между корешками подъязычного нерва и верхними нитями корешков первого шейного спинномозгового нерва.
От начала подъязычного нерва обе артерии идут в переднемедиальном направлении к вентральной поверхности продолговатого мозга и на уровне заднего (нижнего) края Варолиева моста соединяются под острым углом в основную артерию, которая прямо или S-образно идет на вентральной поверхности мозгового моста по срединной линии или несколько отклоняясь от неё.
Основная артерия (a. basilaris) образуется путем слияния позвоночных артерий. Основная артерия на уровне переднего (верхнего) края моста делится на свои конечные ветви – задние мозговые артерии.
От ствола основной артерии отходят ветви к Варолиеву мосту, они берут начало в промежутке между верхними мозжечковыми и нижними передними мозжечковыми артериями.
От внутричерепных частей позвоночных артерий отходят передние и задние спинальные ветви и нижние задние артерии мозжечка. Передние спинальные ветви – вначале парные – на границе спинного и продолговатого мозга сливаются в один общий ствол, спускающийся по передней поверхности спинного мозга (в его борозде). Задние спинальные артерии отходят от позвоночных или от нижних задних артерий мозжечка. Они идут вниз по боковой поверхности продолговатого мозга, затем спускаются по задней поверхности спинного мозга.
Нижние задние артерии мозжечка (aa. cerebelli inferiores posteriores) отходят от позвоночных артерий, но могут отходить и от основной артерии. От наружной стороны позвоночной артерии они направляются к заднему отделу нижней поверхности мозжечка. Медиальные ветви этих артерий снабжают каудальную часть червя, медиальную поверхность полушарий мозжечка и участвуют в образовании сосудистого сплетения IV желудочка мозга. Через медиальные ветви нижних задних артерий мозжечка правая и левая позвоночные артерии связаны между собой.
Латеральные ветви нижних артерий мозжечка снабжают большую часть базальной и наружной поверхности полушарий мозжечка и анастомозируют с ветвями верхних артерий мозжечка.
Верхние артерии мозжечка (aa. cerebelli superiores) – третья пара артерий, кровоснабжающих мозжечок. Они начинаются от основной артерии вблизи её бифуркации и идут вначале параллельно задним мозговым артериям, а затем огибают их (и глазодвигательный нерв) и переходят на переднюю и верхнюю поверхность мозжечка. Их латеральные ветви кровоснабжают боковые части четырехугольной и небольшую часть полулунной долек полушарий мозжечка. Медиальные ветви верхних мозжечковых артерий отдают ветви в область четверохолмия и образуют краниальные артерии червя. Отдельные ветви этих артерий соединяются с ветвями нижних задних мозжечковых артерий.
Задние мозговые артерии (aa. cerebri posteriores) являются конечными ветвями основной артерии, на которые она делится у переднего края Варолиева моста или в межножковой ямке. От переднего края моста задняя мозговая артерия идет над глазодвигательным нервом кнаружи, огибая ножку мозга и прилегая здесь к краям отверстия намета мозжечка. Далее она поднимается вверх и латерально по нижней поверхности затылочной доли большого полушария.
В задней мозговой артерии выделяют два отдела: 1) входящий в образование артериального круга и 2) корковый. В первом отделе различают прекоммуникальный (от бифуркации основной артерии до задней соединительной артерии) и посткоммуникальный участки задней мозговой артерии. Прекоммуникальный участок отдает ветви к стволовой части мозга, четверохолмию, к ядрам таламической области и к сосудистым сплетениям IV и III желудочков.
От посткоммуникального участка задних мозговых артерий отходят ножковые артерии, артерии к аммонову рогу и к передне-базальному краю височной доли; задние латеральные артерии сосудистого сплетения – главным образом к сосудистым сплетениям нижнего рога бокового желудочка, где анастомозируют с передними артериями сосудистого сплетения. Задняя мозговая артерия над тенториальным краем делится на корковые ветви. Корковые ветви задней мозговой артерии в зоне их разветвления образуют анастомозы с передней и средней мозговыми артериями.
АНАСТОМОЗЫСОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Коллатерали, развивающиеся на различных уровнях, связывают сонные артерии правой и левой сторон, а также системы сонных и позвоночных артерий. При этом следует различать ряд относительно замкнутых артериальных кругов: внечерепной путь, образованный связями с ветвями наружных сонных артерий, артериальные анастомозы твердой мозговой оболочки, артериальный круг полушарий мозга и мозжечка, коллатеральные транскраниальные пути, спинальный и позвоночно-шейный круги.
Мозговой артериальный (Виллизиев) круг образуется системой артерий, расположенных на основании мозга в виде многоугольника. Артерии, образующие этот круг, залегают в субарахноидальных пространствах основания мозга и прилежат к зрительному перекресту, зрительным трактам, ножкам мозга и другим отделам ствола. Круг образуют симметрично расположенные надклиновидные части внутренних сонных артерий, прекоммуникальные части передних мозговых артерий, передняя соединительная артерия, задние соединительные артерии и прекоммуникальные части задних мозговых артерий. Артериальный круг на основании мозга обеспечивает кровоток из артерий одного полушария в другое, из системы сонных артерий в систему основной артерии и наоборот.
Ф.И.Валькер (1927) описал две формы артериального круга мозга – открытую и замкнутую. Чаще всего круг оказывается «разорванным» в его заднем отделе (вследствие отсутствия задней соединительной артерии) и реже – в переднем (вследствие отсутствия передней соединительной артерии).
Коллатеральные пути кровоснабжения полушарий головного мозга наряду с артериальным кругом мозга образуются за счет анастомозов между глубокими сосудами и сосудами, расположенными поверхностно.
В образовании глубоких коллатералей полушарий участвуют: прободающие артерии передней и средней мозговых артерий, прободающие ветви артерий сосудистых сплетений и ветви задней мозговой и внутренней сонной артерий к промежуточному мозгу.
Коллатерали поверхностных сосудов образуются корковыми ветвями мозговых артерий.
Артериальный круг мозжечка образуется анастомозами между нижними задними и передними артериями и мозжечковыми верхними артериями; связями между верхними мозжечковыми и ветвями задних мозговых артерий.
Транскраниальные анастомозы образуются в области отверстий черепа между ветвями наружной, внутренней сонных артерий и позвоночной артерии. Из коллатералей, имеющих отношение к внутричерепному кровотоку, особый интерес представляют связи позвоночной артерии с внутренней сонной, осуществляемые через тройничную, слуховую и подъязычную артерии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ
И ИХ ВЕТВЕЙ
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ
Подключичные артерии отходят: правая от плечеголовного ствола, левая – от дуги аорты. Подключичная артерия условно делится на четыре отдела: 1) от места отхождения до внутреннего края передней лестничной мышцы, который может быть подразделен в свою очередь на внутригрудной и внегрудной участки; 2) проходит в нижней части межлестничной щели, кзади от передней лестничной мышцы и подключичной вены и вентральнее стволов плечевого сплетения; 3) надключичный – от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный – от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы.
Подключичные артерии во втором – четвертом отделах имеют симметричное расположение и проецируются с обеих сторон на середину ключицы. На угол, образованный грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, справа проецируется плечеголовной ствол, а слева – общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы, над ключицей, как справа, так и слева проецируется: слияние внутренней яремной вены с подключичной веной, а также расположенные позади этого слияния – медиально блуждающий нерв, а латерально – диафрагмальный нерв и находящаяся между ними внутренняя грудная артерия.
Бифуркация плечеголовного ствола обычно проецируется на правое грудино-ключичное сочленение. Отсюда правая подключичная артерия поднимается по куполу плевры (на 1 – 2 см книзу от его верхушки), будучи прикрыта здесь спереди нижним расширением внутренней яремной вены и её слиянием с подключичной в правую плечеголовную вену.
От первого лестнично-трахеального отдела подключичной артерии отходит большинство её ветвей. Рыхлыми пучками соединительнотканных волокон подключичные артерии фиксированы к правому и левому куполам плевры, с которой связаны и их ветви, отходящие от первого отдела. Непосредственно на плевре, отделенная от неё внутригрудной фасцией лежит внутренняя грудная артерия, направляющаяся от подключичной артерии вниз.
Перед вступлением подключичной артерии в межлестничную щель от неё отходит щито-шейный ствол со всеми его ветвями или с частью их.
От задней полуокружности первого отдела подключичной артерии, в промежутке между позвоночной артерией и щито-шейным стволом, отходит реберно-шейный ствол, который короткой дугой поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную и глубокую шейную артерии.
Второй, лестничный, отдел подключичной артерии лежит в борозде на верхней поверхности первого ребра и отделен от одноименной вены передней лестничной мышцей. От расположенных кзади и дорсально стволов плечевого сплетения подключичная артерия здесь отделена реберно-плевро-позвоночной связкой. От второго отдела подключичной артерии ветви обычно не отходят.
Третий, надключичный, отдел подключичной артерии пересекает лопаточно-ключичный треугольник шеи по линии, идущей от угла, образованного ключицей и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, к середине ключицы. Книзу от дугообразно идущей подключичной артерии располагается подключичная вена, имеющая прямолинейный ход. Кверху и несколько дорсальнее от вены находятся стволы плечевого сплетения. Третий отдел подключичной артерии прикрыт поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции.
Позади ключицы, между нею и подключичной мышцей спереди, первым ребром и межреберьем сзади подключичная артерия переходит в четвертый, подключичный отдел. Мы считаем этот отдел сосудов верхней конечности подключичными сосудами, хотя некоторые авторы относят их к подмышечным сосудам. Границей между третьем и четвертым отделами является ключица. Четвертый отдел располагается между зубцами передней зубчатой мышцы – сзади, ключично-реберной фасцией и большой грудной мышцей – спереди. Подключичная артерия на этом уровне располагается в общем фасциальным футляре с одноименной веной и стволами плечевого сплетения.
ВЕТВИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
Ветви подключичной артерии, кровоснабжающие область шеи, плечевого пояса, грудной клетки, диафрагмы и передней брюшной стенки, чрезвычайно вариабельны.
Щито-шейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит кнаружи и кверху от первого и реже от второго отдела подключичной артерии и делится на четыре ветви. При отсутствии щито-шейного ствола замещающие его ветви могут отходить от первого, второго и даже третьего отделов подключичной артерии. Наиболее постоянными ветвями щито-шейного ствола являются следующие:
Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) – она поднимается от щито-шейного ствола высоко вверх вдоль внутреннего края передней лестничной мышцы до уровня шестого шейного позвонка, здесь образует дугу или петлю и спускается книзу и кнутри. От её дуги вверх продолжается восходящая шейная артерия, которая остается под предпозвоночной фасцией и идет вверх параллельно диафрагмальному нерву, кнутри от него.
Нисходящая часть нижней щитовидной артерии, направляясь к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, пронизывает предпозвоночную фасцию. Нижние щитовидные сосуды находятся кзади от общей сонной артерии и кпереди от позвоночных сосудов.
Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) редко отходит непосредственно от щито-шейного ствола. Она как бы служит продолжением кверху нижней щитовидной артерии и располагается на медиальном крае передней лестничной мышцы кнутри от диафрагмального нерва. Восходящая шейная артерия отличается небольшим диаметром. Иногда она может подняться до основания черепа, кровоснабжая длинные мышцы шеи и головы и отдавая ветви к спинному мозгу.
Поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis) идет между второй и пятой фасциями шеи и пересекает боковой треугольник шеи от его внутренней границы к наружной. При этом, направляясь вверх и кнаружи параллельно ключице, поверхностная шейная артерия пересекает спереди переднюю лестничную мышцу, мышцу, поднимающую лопатку, и верхнюю часть плечевого сплетения. Она подходит под край трапециевидной мышцы, отдавая ветви как к ней, так и в подкожную клетчатку и к коже боковой и задней поверхности шеи. Поверхностная шейная артерия кровоснабжает также лимфатические узлы бокового треугольника шеи и стволы плечевого сплетения.
Надлопаточная артерия (a. suprascapularis s. a. transversa scapulae). Как и поверхностная шейная, направляется кнаружи, пересекая боковой треугольник шеи в поперечном направлении, но располагается ближе к ключице. Вначале она идет от щито-шейного ствола дугой, обращенной выпуклостью книзу, затем присоединяется к одноименной вене, расположенной позади верхнего края ключицы, и направляется к углу между акромиальным отростком лопатки и дистальным концом ключицы. Кпереди от передней лестничной мышцы надлопаточная артерия идет через клетчатку, покрывающую плечевое сплетение, и присоединяется к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы. Вместе с ним она достигает вырезки лопатки и верхней поперечной её связки. Над связкой артерия вместе с одноименной веной проходит в надостную ямку, кровоснабжает одноименную мышцу и, обогнув основание акромиального отростка, входит в подостную ямку. Здесь надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку (лопаточный артериальный круг).
Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) отойдя от нижне-задней стенки первого отдела подключичной артерии, в межлестничном промежутке делится на глубокую шейную и самую верхнюю межреберную артерии.
Глубокая шейная артерия (a. cervicalis profunda) направляется к куполу плевры назад и между шейкой первого ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы задней поверхности шеи. Здесь она поднимается вдоль края полуостистой мышцы ко второму шейному позвонку.
Самая верхняя межреберная артерия (a. intercostalis suprema) идет по задней поверхности купола плевры, пересекая на своем пути переднюю поверхность первого и второго ребра и разветвляясь в первом и втором межреберьях.
Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) отходит в большинстве случаев от верхней полуокружности третьего отдела подключичной артерии. Пройдя между стволами плечевого сплетения, на уровне медиального края ости лопатки, поперечная артерия шеи разветвляется на две крупные ветви: поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи находится в клетчаточном промежутке, расположенном вдоль внутреннего края лопатки между ромбовидными и трапециевидной мышцами. Поверхностная ветвь поперечной артерии шеи разветвляется во втором слое мышц задней области шеи, главным образом на внутренней поверхности трапециевидной мышцы.
Самая верхняя грудная артерия (a. thoracica suprema) отходит выше верхнего края малой грудной мышцы, т.е. от четвертого отдела подключичной артерии. Направляясь книзу позади грудных мышц, самая верхняя грудная артерия кровоснабжает верхнюю часть передней зубчатой мышцы.
Грудо-акромиальная артерия (a. thoracoacromialis) отходит от четвертого отдела подключичной артерии. Ветви грудо-акромиальной артерии направляются: грудные вниз, к малой грудной мышце, и, прободая ключично-реберную фасцию, разветвляются в большой грудной мышце вместе с передними грудными нервами; дельтовидная ветвь идет кнаружи и в дельтовидно-грудной борозде присоединяется в головной вене; акромиальные ветви идут кверху и кнаружи и участвуют в образовании анастомотической сети области акромиального отростка. Наконец, кзади идут ветви, которые входят в подключичную мышцу со стороны её нижней поверхности.