I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.: Глаголев Александр Анатольевич.
2. Возраст: 34 года.
3. Пол: Мужской.
4. Национальность: русский.
5. Профессия: токарь.
6. Место жительства: г. Воронеж.
7. Семейное положение: женат.
8. Дата поступления: 9 марта 2012 года.
II. ЖАЛОБЫ.
Пациент предъявляет жалобы на тошноту, разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.
III. ANAMNESIS MORBI.
Больной поступил в ГКБ СМП №1 г.Воронежа 9 марта 2012 года. На момент поступления предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья. Боль впервые возникла 7 марта 2012 года, пациент отмечает ее появление после употребления спиртного. Боли усиливались после приёма острой и солёной пищи. Также наблюдалась тошнота и повышение температуры с 7 марта 38,9 – 37,2оС.
На момент направления: состояние относительно стабильное. Жалобы на боли в эпигастральной и пупочной области умеренного характера.
IV. ANAMNESIS VITAE
Родился 2 февраля 1978 года в городе Воронеже. Пошел в школу в 7 лет, рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями и перенес бронхит.
Работал токарем на заводе. Условия режима труда: работа с умеренной физической нагрузкой. Профессиональные вредности отсутствуют. Женат, имеет дочь (6 лет). Живет в двухкомнатной квартире с женой. Питание регулярное, полноценное. Нет пристрастий к определенной пище. Наследственные и онкологические заболевания у родственников отрицает. Злоупотребляет алкоголем, курит с 19 лет.
V. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС БОЛЬНОГО
Состояние удовлетворительное. Положение активное, телосложение правильное, нормостеническое. Рост – 178 см, вес – 73 кг. Цвет кожи – бледный, влажность умеренная. Температура на ощупь теплая, тургор сохранен. Высыпания, трофические изменения (язвы, пролежни) на коже отсутствуют. Оволосенение по мужскому типу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета. Состояние видимых слизистых – чистые, влажные, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит слабо. Места наибольшего отложения жира – живот. Отеки не наблюдаются. Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна. Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная. Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена. Размер и форма головы обычные. Следов повреждений не выявлено. Зрение, слух, обоняние в норме. Десны красного цвета, не кровоточат. Язык бледно – розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, имеется беловатый налет. Миндалины розовые, не увеличены, плотной консистенции. Форма шеи обычная. Щитовидная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины. Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется.
Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 130/80 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца 13 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ.
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.