Г.
Состояние больного средней тяжести. Жалобы на боли в эпигастральной области, опоясывающие. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Температура 36,6’С. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС – 74 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации болезненный в эпигастрии и левой подрёберной области. Физиологические отправления в норме.
Назначено:
- Глюкоза 5% - 400,0
- Инсулин – 4 ед в/в
- р-р новокаина 0,25 – 50,0
- Кеторол – 2,0 3 р.д. в/м
- Абактал 5%
- Витамин В6 – 5,0
Г.
Состояние больного удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Температура 37,5’С. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС – 78 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации болезненный в эпигастрии и левой подрёберной области. Физиологические отправления в норме.
Назначено:
- Абактал 5%
- Глюкоза 5% - 200,0 в/в
- Инсулин – 4 ед в/в
- Витамин В6 – 5,0
Г.
Состояние больного удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Температура 37,8’С. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС – 72 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации болезненный в эпигастральной области. Физиологические отправления в норме.
Назначено:
- Абактал 5%
- Глюкоза 5% - 200,0 в/в
- Инсулин – 4 ед в/в
- Витамин В6 – 5,0
Г.
Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Температура 37,3’С. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС – 74 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации болезненный в эпигастральной области. Физиологические отправления в норме.
Назначено:
- Абактал 5%
- Глюкоза 5% - 200,0 в/в
XI. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а) Больному показано:
- постельный режим
- стол №3
- динамическое наблюдение за состоянием больного.
б) Медикаментозное лечение:
1) NaCl 0,9% - 400,0 в/в капельно - 07.03.12
2) Баралгин 5,0
3) Холод на живот
4) Глюкоза 5% - 400,0
5) Инсулин – 4 ед в/в - 07.03.12 – 12.03.12
6) р-р новокаина 0,25 – 50,0
7) АКК – 100,0
8) Кеторол – 2,0 3 р.д. в/м - 07.03.12 – 12.03.12
9) 5-ФТУ – 10,0 в/в - 07.03.12 – 11.03.12
10) Панангин – 10,0
11) Амикацин – 1,0
12) Лазикс – 2,0
13) Абактал 5%
14) Глюкоза 5% - 200,0 в/в - 12.03.12 – 17.03.12
15) Витамин В6 – 5,0
16) Папаверин 2,0 3 р.д. в/м - 16.03.12
XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
| Хронический панкреатит | Прободение язвы желудка | Кишечная непроходимость | Острый аппендицит | Холецистит и желчнокаменная болезнь |
| Локализация болей - в верхней половине живота | Локализация болей - в эпигастральной области | Локализация болей - по всему животу | Локализация болей - в правой подвздошной области | Локализация болей - в правом подреберье |
| Характер болей - постоянные, опоясывающие | Характер болей - внезапные боли | Характер болей - схваткообразные | Характер болей – внезапные | Характер болей - приступообразные |
| Отсутствие рвоты | Однократная рвота | Однократная рвота | Однократная рвота | Повторная многократная рвота |
| Осмотр - без изменений | Осмотр - ассиметрия живота | Осмотр - локальное вздутие живота | Осмотр - отставание в акте дыхания | Осмотр - вздутие живота |
| Пальпация - живот мягкий, отсутствие мышечного напряжения | Пальпация - болезненность, мышечное напряжение | Пальпация - живот мягкий | Пальпация - мышечное напряжение | Пальпация - мышечное напряжение, увеличенный и болезненный желчный пузырь |
| Перкуссия - без изменений | Перкуссия - исчезновение печеночной тупости | Перкуссия - тимпанический звук | Перкуссия - без изменений | Перкуссия - притупление звука |
| Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови - без изменений | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови - лейкоцитоз | Анализ крови - лейкоцитоз |
| Анализ мочи - повышение диастазы | Анализ мочи - без изменений | Анализ мочи - без изменений | Анализ мочи - без изменений | Анализ мочи - без изменений |
XIII. ЭПИКРИЗ.
Глаголев Александр Анатольевич 1978 г.р. поступил по СМП в хирургическое отделение №1 ГКБ СМП № 1 г.Воронежа 07.03.2012 года. При поступлении больной жаловался на спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные в эпигастрии, околопупочной и левой подрёберной области. Больному были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭГДС, анализ на RW (отрицательный), ЭКГ. При осмотре: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены, при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие,при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы, специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. На основании жалоб, предъявленных больным, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований был поставлен диагноз: острый болевой панкреатит (pancreatitis acuta).
Больному было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациента на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи). Больной был выписан 20.03.2012г. в удовлетворительном состоянии.
XIV.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Схема написания истории болезни
2. С.В. Петров "Общая хирургия" М, 2005
3. Л.Н. Бисенкова и В. М. Трофимова "Госпитальная хирургия" М, 2005
Министерство здравоохранения РФ ВГМА им.Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Чередников Е.Ф.
Преподаватель: асс.каф. Попов А.В.
История болезни
Глаголев Александр Анатольевич
Клинический диагноз: острый панкреатит
Куратор: студент лечебного факультета
403 группы Востриков Антон Владимирович
Воронеж, 2012 год.