Клинический случай
Компетенция:
- сумел правильно и вовремя диагностировать состояние больного;
– показал знания по диагностике и дифференциальной диагностике паталогического состояния, определения тактики ведения;
– выполнил навыки: оценка состояния больного, интерпретировал результаты лабораторно-инструментальных методов исследования;
- нашел контакт с пациентом, смог вызвать к себе доверие.
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием для экзаменуемого.
2. Сценарий для волонтера: пациента.
3. Результаты клинико-лабораторных исследований (ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма, ОАМ, КТГ, группа крови и резус-фактор).
4. Оценочный лист с эталоном ответов для экзаменатора (каждому экзаменатору).
БЛОК для экзаменуемого:
Ситуационная задача
Вы врач родильного отделения. У повторнородящей К. 30 лет 1 период родов составил 21час, проводилась родостимуляция 5ЕД окситоцина -0,9%-500 раствор натрия хлорида, по 40 капель в 1 мин. 2 период-1 час 30 минут. Родился ребенка массой 3200,0, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте- 7 баллов, на 5 минуте - 8 баллов. На основании информированного согласия роженицы, проведена профилактика послеродового кровотечения – 10ЕД окситоцина в\мышечно. Через 10 минут после рождения ребенка путем контролируемой тракции отделен и выделен послед, осмотрен - плацентарная ткань цела, дольки и оболочки все. При наружном массаже – матка дряблая, отмечается наружное кровотечение, объём кровопотери быстро достигло 350,0 мл и продолжается. Проводиться наружный массаж матки, матка не сокращается. Объём кровопотери достигло 500,0 мл., кровотечение продолжается.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Определите тактику ведения.
Дополнительная информация для экзаменуемого:
Объективно: Кожные покровы бледноватой окраски. Пульс 100 уд\мин, АД 140\90 мм рт.ст. Дыхание учащенное.
Общий анализ крови:
Группа крови и резус-фактор:А (II), резус-положительный
Эритроциты –3,2х1012/л
Гемоглобин - 80 г/л
Лейкоциты – 6,8х109/л
Гематокрит – 34%
Тромбоциты – 290х109/л
Коагулограмма:
ПТИ– 98%.
Время свертывания крови – 6¢.
Этаноловый тест – отрицательный;
Фибриноген - 4 г/л;
| Биохимический анализ крови: |
| общий белок 64 г/л. |
| мочевина 8,3 ммоль/л |
| АлТ 0,35 мккат/л |
| АсТ 0,28 мккат/л |
| билирубин 9,7 мкмоль/л |
| сахар 5,8 ммоль/л |
БЛОК для экзаменатора:
Оценочный лист для экзаменатора с эталоном ответов
ФИО экзаменуемого: _________________________________________________
Группа: ____________________Специальность: __________________________
Ф.И.О. экзаменатора__________________________________________________
Информация для экзаменатора: оцените, пожалуйста, с учетом приведенных ниже критериев практические навыки экзаменуемого по проведению «Алгоритма оказания экстренной помощи при атоническом кровотечении»
| № | Критерии выполнения | Ответ в не полном объеме | Имеются много неточностей в ответе | Имеются незначительные неточности | Ответ в полном объеме | Баллдар/ Баллы | |||||||
| Экзаменуемый проводит физикальное обследование родильницы. -Оценивает состояние родильницы: - считает пульс (более 100 ударов в 1 минуту) - измеряет АД(менее/равно 100/60 мм ртст) - определяет тонус матки- «Матка расслаблена». Определяет объем кровопотери: - оценка объема кровопотери до рождения последа; - оценка объема кровопотери после рождения последа; Использует информативные методы определения объема кровопотери: при помощи градуированных емкостей и взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл). Кровопотеря в последовом/раннем послеродовом периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах; 1000 мл и более-при кесаревом сечении. Выставляет диагноз: Ранний послеродовый период. Атоническое кровотечение. | |||||||||||||
| -Определяет перечень основных диагностических мероприятий: - общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты); - коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО); - определение группы крови по системе АВО; - определение резус-фактора крови. | |||||||||||||
| Определяет тактику лечения - Оценивает состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов; - мобилизует персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта; - катетеризирует и опорожняет мочевого пузыря; | |||||||||||||
| производит катетеризацию 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери; согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое; - налаживает подачу увлажненного кислорода; - определение объема кровопотери каждые 5-10 минут; - заказать 2 дозы ЭМ и СЗП; | |||||||||||||
| Проводит интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом. • общий объем инфузии – в начальной фазе - 3:1 к объему кровопотери; • соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1; •соотношение ЭМ:СЗП:Тромбоциты 4:4:1 к общему объему трансфузии компонентов крови (тромбоциты по мере возможности и/или необходимости); • все растворы при инфузионно-трансфузионной терапией должны быть обязательносогреты. | |||||||||||||
| Тонус- наружный массаж матки, введение утеротоников (окситоцин10 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут, мизопростол 800-1000 мкг ректально однократно) | |||||||||||||
| Травма- осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей. Ткань- ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение. | |||||||||||||
| Тромбин-массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости Информирует пациентку о создавшейся акушерской ситуации, ее состоянии, предстоящих процедурах, их цели и значении. | |||||||||||||
| Начинает бимануальную компрессию матки: надев стерильные перчатки, вводит руку во влагалище и сжимает в кулак. -располагает кулак в переднем своде и надавливает им на переднюю стенку матки. - другой рукой через переднюю брюшную стенку надавливает на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище. -продолжает сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться. | |||||||||||||
| Оценил состояние родильницы (жалобы, уровень сознания, АД, пульс, ЧДД, количество выделенной мочи). Произвел наружный массаж матки и определил отсутствие наружного кровотечения. Дал оценку эффективности проведенной терапии «Состояние стабильное, пациентка в контакте. Матка сократилась, плотная. Наружного кровотечения нет». Назначает мониторинг жизненных показателей:АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез, состояния матки, характер и объем выделений из половых путейв течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов | |||||||||||||
| Итого: |
Максимальный балл – 100%
Время, выделенное на задание – 15 мин
Ф.И.О. экзаменатора: ___________________________________подпись____________