Общие сведения (паспортная часть)

Куратор: студентка 4 курса 583а гр.

Тышкевич Д.С.

Проверила: к.м.н. доцент

Кузмина Н.В.

 

 

Сургут

Г.

 

 

Группа крови II(А) Rh+

Непереносимости лекарственных

веществ нет.

 

 

Общие сведения (паспортная часть)

 

Фамилия, имя, отчество: Зайцев Александр Николаевич

Возраст: 37 лет

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: п. Федоровка ул. Савуйская д. 21/10

Место работы: временно не работает

Дата поступления: 10.01.02г.

Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез С 1-2, 6 левого легкого. Фаза инфильтрации, обсеменение. Б/к +.

Диагоноз выставлен на основании:

- Жалоб на момент поступления на боли слабой интенсивности в верхних отделах левого легкого, потливость, слабость, температура 37,2-37,4⁰.

- Anamnesis morbi: Считает себя больным с зимы 1996 года, когда впервые почувствовал слабость, выраженную потливость по ночам, боли слабой интенсивности в верхних отделах левого легкого. Был выставлен диагноз туберкулез. Заболевание связывает с нахождением в местах заключения и контактом с больными туберкулёзом. По данному заболеванию было проведено соответствующее лечение препаратами тубазид, этамбутол. Лечился в течение 6 месяцев, затем был переведен в исправительное учреждение для заключенных, больных туберкулезом в Сургут. Здесь продолжил лечение в течение 6 месяцев, с положительной динамикой. В настоящее время проходит курс лечения в Сургутском туберкулёзном диспансере, куда был госпитализирован после проф. осмотра по поводу устройства на работу.

- Anamnesis vitae: Четырегода находился в местах заключения, был контакт с больными туберкулёзом. Имеет вредные привычки: курит в течение 14 лет (1 пачку сигарет в день), выпивает. В настоящее время безработный. Имеет жену и двух взрослых детей (17 и 19 лет).

- Status praesens:

Состояние – удовлетворительное

Сознание – ясное

Положение - активное

Телосложение - нормостеническое

Питание - умеренное

Голосовое дрожание ослаблено в верхних отделах левого легкого. При перкуссии над верхними отделами левого легкого – притупление звука. При аускультации – над верхними отделами левого легкого – дыхание ослаблено.

 

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Микроскопия мокроты

4. Посев мокроты на МБТ

5. Определение чувствительности МБТ к специфическим противотуберкулёзным препаратам

6. Рентгенологическое исследование

7. Реакция Манту с 2 ТЕ

Дополнительное обследование

8. Биохимия крови

9. УЗИ почек, печени

10. Кровь на RW

11. Кровь на ВИЧ

12. ЭКГ

13. Кал на я/г

 

- Лабораторных и инструментальных исследований:

Микроскопия мокроты: бак. +

Посев мокроты на МБТ: б/к +

Определение чувствительности МБТ к специфическим препаратам: устойчивость к этамбутолу, рифампицину и канамицину.

Проба Манту с 2 ТЕ – 14мм.- положительная

- Рентгенологического исследования:

На представленных флюорограммах в прямой передней и задней, боковой проекциях, а также томограммах (7,8 левого лёгкого):

Ø полный охват (флюорограмм), неполный охват на томограммах (снимки левого лёгкого)

Ø снимки чёткие, без артефактов

Ø в верхних отделах левого лёгкого С1-2 и С6 локализуются две крупные кольцевидные тени малой и средней интенсивности, с неровными контурами, негомогенной структуры за счёт наличия полостей распада, с тонкой стенкой.

Ø Имеются очаги обсеменения в правом лёгком.

Ø Лёгочный фон не изменён. Лёгкие удлинены, левое – уменьшено в размерах.

Ø Имеется связь с корнем.

Корень лёгкого: слева и справа корни опущены на 1 ребро, правильной формы,

не увеличены.

Средостение: положение правильное, неправильной формы за счёт удлинения, с чёткими контурами.

Диафрагма: положение неодинаковое, куполообразной формы, с нечёткими, неровными контурами.

- Дифференциального диагноза: Диф. диагноз проводился с хроническим абсцессом, распадающимся раком и фиброзно-кавернозным туберкулёзом.

Ø Хронический абсцесс: клиническая картина с более острым началом (высокая температура тела, кашель с гнойной мокротой, озноб), отсутствует МБТ в мокроте, в гемограмме – выраженный лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ. Локализуется абсцесс в нижних отделах лёгких. Рентгенологически: вокруг полости абсцесса – широкая зона перифокального воспаления, в полости – горизонтальный уровень жидкости.

Ø Распадающийся рак: рентгенологически для раковой полости характерна широкая зона перифокальной инфильтрации, ширина стенки неравномерная, могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы при расположении рака в корне лёгкого, может быть сужение, обтурация или обрыв бронхов. Лабораторные данные: в мокроте обнаруживаются опухолевидные клетки, МБТ – отсутствуют.

Ø Фиброзно-кавернозный туберкулёз: клинически общая слабость, ночные проливные поты, температура. Рентгенологически: для фиброзно-кавернозного туберкулёза характерным является наличие одной или нескольких кольцевидных теней каверн, фиброзного сморщивания пораженных отделов лёгкого, очагов бронхогенного обсеменения. Форма каверны неправильная, наружный контур неясный. Каверны имеют чаще верхнедолевую локализацию. В противоположном лёгком в среднем и нижнем отделах обнаруживаются очаги бронхогенного обсеменения. Лабораторные исследования: МБТ в мокроте, в гемограмме – в период вспышки наблюдается лейкоцитоз, значительно увеличивается СОЭ.

Таким образом, наиболее схожей с клинической картиной и результатами рентгенологического обследования данного больного является картина фиброзно-кавернозного туберкулёза.

 

План лечения.

1) Госпитализация в туберкулёзный стационар и длительное лечение (6 – 12 месяцев, в зависимости от динамики)

2) Полноценное питание (регулярное, высококаллорийное, витаминизированное)

3) Специфическая противотуберкулёзная терапия

- 10% раствор изониазида 1,0 г внутрикавернозно (или внутримышечно) х 1 раз в сутки

- Стрептомицина сульфат 1,0 г в/м х 1 раз в сутки

- Пиразинамид 0,75 г – 2 таблетки после еды

4) Иммуномодулирующая и витаминная (антиоксиданты; В₁, В₆, С – на фоне лечения изониазидом; В₁₂ – на фоне лечения стрептомицином) терапия

- Левамизол 0,15 х по 1 таблетке через день

- Токоферола ацетат 0,1 г х 1 капсулу 1 раз в день

- Вит. В₁, В₁₂ - по 3,0 х 1 раз в день; В₆ – в/м 125 мг через 30 мин после инъекции изониазида

- Вит. С – 3,0 х 1 раз в день

 

Прогноз для больного: если на фоне проводимого лечения в течение 4-6 месяцев каверна сохраняется и нет тенденции к её уменьшению, необходимо произвести лобэктомию верхней доли левого лёгкого, с ппродолжением противотуберкулёзной терапии в послеоперационном периоде. Прогноз благоприятный.