По течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночнаянедостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. В случае неоказания своевременной помощи развивается энцефалопатия, печеночная кома. В медицинской практике летальность при острой печеночной недостаточности составляет 60-80% (69). Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (токсические вещества, интеркурентная инфекция, физическое переутомление, токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов, одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т.д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.
Этиология
Развитие печеночной недостаточности провоцируют две группы причин: печеночные и внепеченочные.
К первой группе- печеночные причины- относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях: 1) инфекционные гепатиты, 2) токсические гепатиты, 3) дистрофии (гепатозы), 4)циррозы печени, 5) камни, 6) первичные опухоли печени 7) воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом, 8) генетические дефекты гепатоцитов, породная предрасположенность. 9) порто-системные шунты
Ко второй группе причин - внепеченочные относятпатологические процессы, локализующиеся вне печени: 1)экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги); 2)хроническая сердечная недостаточность, осложняющаяся впоследствие циррозом; 3) болезни, сопровождавшиеся интоксикацией организма –распад злокачественных опухолей (Theilen G.B., Madwell B.R., 1987), заболевания репродуктивной сферы – пиометра, простатит, заболевания почек, поджелудочной железы и др. Данные патологии провоцируют появление реактивного гепатита. 4) эндокринные заболевания – эстрогения, сахарный диабет, гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) (Feldman E.C., Nelson R.W., 1987); 5) алиментарные дефициты - белковое голодание, гиповитаминозы (фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, холина) и др. (В.Н.Митин, 1990).
Рассмотрим этиологию наиболее часто встречающихся гепатопатий в ветеринарной практике: инфекционные, токсические, реактивные.
Инфекционные гепатиты вызываются возбудителями инфекционного гепатита (болезни Рубарта), лептоспироза, чумы плотоядных, сальмонеллеза, колибактериоза, бруцеллеза, туляремии, бартонеллеза, эрлихиоза (66, 81, 94) и др. Инвазионные заболевания, провоцирующие поражения печени - протозоозы (пироплазмоз, токсоплазмоз) (Евплов Н.Н., 1994; Сьюзан У. Шоу, П. Ирвин, 2001, Georgi J., Georgi M., 1990), гельминтозы – описторхоз, унцинариоз, токсокароз и др. (47).
Подобно некоторым видам вирусного гепатита в гуманной медицине переболевание аденовирусом тип 1 (болезнь Рубарта), может провоцировать развитие персистирующегося гепатита и печеночного фиброза, описанного Jarret W.F., H. O`Neil, B.W.Lindholm, (1987)
Токсические гепатиты развиваются при поступлении экзотоксинов (зоокумарин, тосол, ФОСы; четыреххлористый углерод, соединения тяжелых металлов и др. веществами, фтористыми соединениями, содержащимися в воздухе крупных городов (77, 61).
Высока доля гепатопатий ятрогенной этиологии. Zubaidy A.J. (1989), Сигидин А.Я. с соавт (1989) описывают патологические изменения из-за использования нестероидных противовоспалительных средств; Дидье Ланор, Понхак Райнгсей Тхонг, (1998) – антипиритика парацетамола. О негативном влиянии кортикостероидов работы Meyer D.J.; Moriello K.A.; Feder B.M. (1990); Dhaliwal P.S.; Nauriyal D.C., (1990); Rutgers H.C., Batt (1995). Данные биохимического тестирования крови, подтверждающие отрицательное воздействие на печень противопаразитарного антибиотика ивомека приводит Василевич Ф.И., Кириллов А.К, (199?). Некоторые антибиотики, например, тетрациклин, левомицетин, клафоран вызывают печеночную недостаточность.
Ялукова С.Л., (2000), Donna S. Dimski, (2001) отмечают тесную взаимосвязь с заболеваниями печени иммунных реакции. Нарушения функционального состояния иммунной системы играют роль в развитии хронического гепатита; иммунопатологические реакции осложняют и изменяют течение и исход гепатитов.
Выделяют 3 стадии проявления печеночной недостаточности: 1) стадию - начальную (компенсированную), 2) стадию - выраженную (декомпенсированную) и 3) стадию - терминальную (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.
По количеству нарушенных функций различают парциальную и тотальную печеночную недостаточность.
Зарубежными авторами исследовалась генетическая (породная) предрасположенность к гепатопатиям– наследственным ферментопатиям. Врожденный медный токсикоз из-за генетически наследственной ферментопатии у некоторых пород собак– аналог болезни Вильсона у человека, наиболее изучен у бедлингтон-терьеров (Hultgren B.D., 1983, Thornburg L.P., 2000;), проявляется хроническим гепатитом из-за повышения концентрации меди в печени. Заболевание наследуется по аутосомному рецессивному механизму (53). Медь после нормальной абсорбции в кишечнике этих животных поступает в гепатоциты, но не выделяется впоследствии с желчью. Происходит аккумуляция меди в печени, развивается интоксикация. У многих бедлинготонов развивается хронический прогрессирующий гепатит и цирроз.
Схожая менее тяжелая болезнь характерна для вест-хайленд- уайт-терьеров, скай-терьеров и доберманов (в этой породе чаще болеют суки).
Нарушение метаболизма цианкобаламина у ризеншнауцеров (Willis M.B., 1992) способствует развитию жировой дистрофии гепатоцитов. Наследственная предрасположенность к гепатоцеребральной дистрофии также отмечена у вест-хайленд- уайт-терьеров, скай-терьеров, идиопатический цирроз у американских и английских кокер-спаниелей, пуделя, лабрадор-ретриверов, скотч-терьеров, идиопатический хронический гепатит у американских кокер-спаниелей(Hardy R.M., 1993 ), идиопатический фиброз у немецких шефердов (J.Taboada., 2001) и у молодых немецких овчарок (Rutgers H.C., Haywood S. & Kelly, 1993)
Жизель Хозгуд, Джонни Д.Хоскинс с соавт. (2000) описывают породный состав животных, у которых диагностирована невоспалительная конгенитальная гепатопатия порто-системные шунты: йоркширские терьеры, цвергшнауцеры, мальтийские терьеры, ши-тцу с единичными внешнегепатическими шунтами; собаки крупных пород – ирландских волокодавы, лабрадоры с внутригепатическими шунтами.
(Bennett A.M., Davies I.D., Gascell& Lucke (1990) зарегистрировали случаи лобулярного гепатита невыясненной этиологии у молодых стандартных пуделей, голден ретриверов, мастино-неаполитано.
Диагностика гепатопатий
Авторы, занимающиеся проблемами гепатологии, рекомендуют для установления полной и точной характеристики функциональных нарушений учитывать совокупность анамнеза, данных биохимических и иммунологических, инструментальных методов исследования.
Симптомы гепатопатий разнообразны: анорексия, истощение, ожирение, кожные болезни – пиодермия, алопеции; рвота, асцит, желтуха, Полиурия, полидипсия, болезненность печени при пальпации, увеличение задних границ органа. Козаков, Федюк В.И. (2000) сообщили о кишечной непроходимости, сопровождающей гепатит. У мужских особей встречается гинекомастия, т.к. избыточное количество эстрогена не разрушается гепатоцитами, у самок высокое содержание эстрогенов вызывает алопеции, дисфункцию половой сферы. Из-за снижения синтеза гепатоцитами ферментов, белков, участвующих в свертывании крови проявляются признаки коагулопатий: геморрагический синдром, склонность к кровоточивости. Замедление окисления жира в печени проявляется кетонемией, кетонурией. Асцит.
При нарушении оттока желчи и задержки образующегося секрета в гепатоцитах происходит регургитация составных частей желчи в кровь, что провоцирует кожный зуд.
Гепатомегалия – увеличение печени, плотноэластическая консистенция.
У молодых собак свидетельством заболевания печени является уролитиаз в виде аммония урата или аммоние-магниевого фосфата, он может быть связан с наличием порто-системного шунта конгенитальной природы. (Котард Ж.П. Заболевания печени у собак и кошек. Ветеринар, жур. N1, 1999, с.5)
Иктеричность – при поражении желчных протоков, обтурации желчных путей. Гепатоэнцефалоз – нервные симптомы - депрессия, манежные движения, гипертермия, конвульсии, кома. В табл. 5 показана взаимосвязь патологических процессов в печени с клиническими симптомами.
Лабораторное исследование
Лабораторные исследования включают: морфологическое исследование крови, биохимическое исследование крови, исследование мочи, анализ асцитной жидкости, биопсия (в некоторых случаях).
Биохимические методы исследования являются важнейшим этапом алгоритма оценки функции органа. Распределение ферментов в гепатоцитах, имеющих диагностическое значение представлены в табл.7
Тест цитолиза гепатоцитов - обнаруживаются энзимы в плазме, освобождающиеся из поврежденных клеток: гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ)- в медицинской практике для ранней диагностики токсического, вирусного гепатита обязательно исследуют данный фермент (24). (у собак определение данного фермента особенно важно, т.к. его значение при терапии кортикостероидами не меняется); лактатдегидрогеназа (ЛДГ), повышение содержания аланинтрансферазы (АЛТ) (специфичный для цитолиза гепатоцитов фермент).
Тест на холестаз: происходит накопление метаболизмов в плазме, которые в норме экскретируются с желчью – повышение содержания общего билирубина, а также желчных кислот (этот параметр трудно доступен для рутинных исследований), увеличение содержания щелочной фосфатазы.
Тест на гепатоцеллюлярную недостаточность (оценка синтетической функции):т.к. гепатоциты отвечают за синтез альбумина, фибриногена, протромбина и др. белков, определение содержания их в плазме крови имеет клиническое значение. Снижение альбумина свидетельствует о хронизации заболевания печени.
Гиперхолестеринемия часто встречается при закупорке желчных протоков и обтурационной желтухе, гипохолестеринемия более характерна для печеночной недостаточности и свидетельствует о снижении синтетической функции печени.(9)
В опытах Белякова И.М., Уша Б.В. (2002) при индукции острой печеночной недостаточности у щенков наблюдалось снижение содержания общих липидов, липопротеидов, холестерина, фосфолипидов, глюкозы. Снижение энергетического обмена привело к снижению резервной целостности плазмы крови. Повысились значения АЛТ, АСТ, глютаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, липазы, щелочной фосфатазы. Активность бетта-амилазы и ацетилхолинэстеразы уменьшилась.
По мнению Ф.Гарнье, (1999), отсутствие патологических изменений в биохимической картине крови не является признаком отсутствия гепатопатии у собаки: из-за огромного функционального резерва может наблюдаться несоответствие между биохимическими изменениями и клиническими проявлениями гепатопатий. Так, клиническую картину функциональных нарушений можно наблюдать до изменений биохимии, обратно, изменение биохимических показателей предшествует клиническим проявлениям.
При общеклиническом исследовании мочи у молодых собак свидетельством заболевания печени является уролитиаз в виде аммония урата или аммоние-магниевого фосфата, он может быть связан с наличием порто-системного шунта конгенитальной природы. (Котард Ж.П., 1999) Замедление окисления жира в печени проявляется кетонемией, кетонурией к собак независимо от возраста.
Анализ асцитной жидкости ее природухарактеризуютплотность, содержание белка и цитологический состав. При сопоставлении полученных результатов с нормальными значениями можно исключить наличие перитонита, опухолевых поражений серозных оболочек, также сопровождающихся увеличением объема живота и асцитом. Серологические исследования - проводятся с целью выявления инфекционной природы заболевания печени: лептоспироз, вирусный гепатит, чума плотоядных.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологическое, ультразвуковое, электрокардиограмма и эхокардиография (при подозрении на первичное заболевание сердечно-сосудистой системы).
Рентгенографическое исследование печени проводится для оценки ее размеров, симметрии, выявления камней. Увеличение ее объема наблюдается при гипертрофическом циррозе, опухолях, кровенаполнении. Соответствует уменьшению размера печени атрофический цирроз, наличие порто-системного шунта. При подозрении на наличие порто-системного шунта, шунтов в самой печени Х.Шебиц, В.Брасс, (2001) рекомендуют проведение ангиографии печени, селезенки, брыжейки для локализации места его образования.
Ультросонографическое исследование печени позволяет определить ее размер и объем, а также очаги разной эхогенности. Кроме того, данный метод позволяет проводить прицельную биопсию печени и обнаружить асцит, даже при небольшом скоплении жидкости. (Adams C.D.; Evans L.E. 1989; Габриэль П.Крестин, Питер Л. Чайке., 2001)
По данным Винницкой (1988), при сравнении диагностической точности УЗИ и высокодостоверного радиоактивного метода (сцинтиография) в 95% случаев диагнозы, поставленные с использованием ультросонографии, подтвердились.
Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования желчного пузыря близка к 100%. (Козлов Э.А. Козлова М.А. 1998; Мавлитов С.С. 2002 г.; Биссет Р.А.Л., Хан А.Н., 2001)
Акустическая картина печени оценивается по параметрам: размеры, акустическая однородность ткани, величина и распределение отраженных эхо-сигналов в ткани, визуализация внутрипеченочных сосудов, даны в таблице 8.
Биопсия печени
При осмотре собак пород, предрасположенных к медному токсикозу, для выяснения диагноза требуется биопсия печени, которую желательно проводить под контролем УЗИ. На гистологическом срезе лизосомы с высоким содержанием меди окрашены специфически. По мнению Петер Ф. Сутер (1998) биопсия необходима также при безуспешной терапии, для принятия решения относительно применения глюкокортикоидов. Биопсия противопоказана при нарушении свертываемости крови, желательно проводить ее под ультрозвуковым контролем. К сожалению, данный метод исследования трудно использовать для контроля за динамикой заболевания в процессе лечения.