ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Галина Ивановна С. 60л.
Клинический диагноз:
Основной: хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья.
Сопутствующий: вазомоторный ринит.
Осложнения: не выявлено
Куратор: студентка 304 группы
Лечебного факультета
Сорокина Д.Э
г. Владивосток 2016 г.
Паспортная часть
1. Ф.И.О: Галина Ивановна
2. Возраст: 60
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Место работы: инженер метролог в ….
6. Дата поступления: 18.12.2016
Жалобы больного
Основные: затруднение носового дыхания справа, обильные выделения из носа гнойного характера, тяжесть и боль в области правой верхнечелюстной пазухи.
Дополнительные: слабость, недомогание, головная боль.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 30.11.16, когда на фоне переохлаждения возникли первые симптомы заболевания, проявлялось оно нарастающей слабостью, недомоганием, головными болями, затем появилось затруднение дыхания справа, обильные гнойные выделения из носа. К врачу не обращалась, лечение проводила самостоятельно: капли «Називин», препарат для промывания носа «Долфин». В течение 20 лет страдает вазомоторным ринитом. В связи с которым принимает лечение: капли «Назонекс» или «Авамис» 2 р/д утром и вечером. С 2009 года заболевание протекает с обострением: гайморит 2 р. в год.
Анамнез жизни
Пациентка родилась и прожила всю жизнь в городе Владивосток. В настоящее время работает инженером-метрологом.
Перенесенные раннее заболевания, операции: В детстве перенесла гепатит А.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 3 ст. (максимальные цифры: 16/100), узлы щитовидной железы с 2004 года, дисфункция щитовидной железы, вазомоторный ринит.
Вредные привычки: Вредных привычек не имеет.
Семейное положение: замужем, двое детей.
Насследственный анамнез: не отягощен
Аллергии: отрицает
Объективное обследование
Общий осмотр: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенический тип телосложения. Нормальное питание.
Система кожных покровов и видимых слизистых: кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор сохранен, патологических высыпаний, рубцов, расчесов нет. Отеков нет. Слизистые без изменений.
Лимфатическая система: Затылочные, заднешейные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: симметричное развитие мышечной системы, мышечная сила сохранена, болезненности в мышцах нет.
Костно-суставная система: видимых деформаций нет, суставы не гиперемированы, не отечны, сохранен объем активных движений.
Осмотр по системам:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Патологическая пульсация сосудов шеи отсутствует, шейные вены не выбухают, надчревной пульсации нет. Артериальное давление: 120/70 мм. рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, достаточного наполнения, частота 92 ударов в минуту.
Верхушечный толчок определяется визуально в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, ширина верхушечного толчка 2,5см, резистентность и высота несколько увеличены. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и на аорте не определяется (симптом “кошачьего мурлыканья” (-)). Границы абсолютной и относительной сердечной тупости не смещены.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный. Частота дыхания 18 раз в мин. Дыхательное движение ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Соотношение фазы вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумно.
Пальпация гр. клетки б/болензнена, целостность рёбер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия: на всей поверхности лёгких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.
Аускультация: над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, проводится во все отделы легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык влажный, обложен желтоватым налётом. Слизистые рта без изменения, розовая. Живот нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грубых патологий не наблюдается.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: без патологии.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: патологий не наблюдается.
Лор-статус больного
Лицо, нос и придаточные пазухи: Лицо симметричное. При осмотре наружный нос не изменён, по средней линии, при пальпации безболезнен. Области проекции лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1 и 2 пары тройничного нерва безболезнены, передних стенок верхнечелюстных пазух болезнены в большей степени справа.
Носовое дыхание при проверке пробой с ваткой справа затруднено. Обоняние сохранено.
Передняя риноскопия: носовое зеркало свободно введено в преддверие носа, носовая перегородка не искривлена, по средней линии; слизистая оболочка гиперемированная, влажная, отечная; патологическое гнойное отделяемое, носовые раковины отечны.
Полость рта: Открывание рта не затруднено, слизистая оболочкам губ, десен, внутренней поверхности щек розовая, влажная. Устья выхода подчелюстных, околоушных и подъязычных слюнных желез без особенностей. Яёзык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная. Десны без признаков воспаления, кариозных поражений зубов нет, сверху слева протезирование премоляра и маляра, поставлены коронки. Дно полости рта без особенностей.
Ротоглотка: небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины 1, лакуны расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка: слизистая розовая, отделяемого нет, устья слуховых труб проходимы, язычная миндалина без особенностей.
Гортаноглотка: грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, слизистая х розовая, влажная.
Шея: При наружном осмотре патологии не отмечается. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации.
Гортань и гортаноглотка: голос не изменен, звучный, пальпация безболезненная, синусы свободные, надгортанник не изменен, черпаловидные хрящи в норме, вестибулярные складки не изменены, голосовые связки белесоватого цвета справа и слева, подвижны, смыкание полное, подскладчатое пространство в норме.
Уши: При наружном осмотре ушные раковины справа и слева нормальной формы не деформированы, одинаковые, кожа обычной окраски. Пальпация сосцевидного отростка справа и слева безболезнена. Наружное отверстие слухового прохода проходимо справа и слева. Сосцевидные л/у, затылочные не увеличены, при пальпации б/болезненны с обоих сторон. При оттягивании ушной раковины и надавливании на козелок болезненности не возникает. Наружный слуховой проход проходим, отделяемого нет справа и слева. Барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки и контуры сохранены, перфораций нет с двух сторон.
Острота слуха не изменена. 6.0 ШР 6.0
Предварительный диагноз
Воспаление правой верхнечелюстной пазухи, обострение хронического вазоматорного ринита.
План обследования
· клинический анализ крови
· общий анализ мочи
· R-графия придаточных пазух носа в 2-х проекциях.
· Посев отделяемого из носа и чувствительность к антибиотикам.
Результаты обследования
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 136 г/л (норма)
Эритроциты 4,7 х 1012/л (норма)
Лейкоциты 6,6 х109/л (норма)
Тромбоциты 295 х109/л (норма)
Заключение: отклонений от нормы не обнаружено
Общий анализ мочи:
Заключение: отклонений от нормы не обнаружено
КТ-ОНП от 21.12.16: признаки гиперпластического правостороннего гемисинусита. Инородное тело правой в/челюстной пазухи в области соустья.
10.Окончательный диагноз:
На основании жалоб больной:
Основных: затруднение носового дыхания справа, обильные выделения из носа гнойного характера, тяжесть и боль в области правой верхнечелюстной пазухи.
Дополнительных: слабость, недомогание, головная боль.
Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.11.16, когда на фоне переохлаждения возникли первые симптомы заболевания, проявлялось оно нарастающей слабостью, недомоганием, головными болями, затем появилось затруднение дыхания справа, обильные гнойные выделения из носа. К врачу не обращалась, лечение проводила самостоятельно: капли «Називин», препарат для промывания носа «Долфин». В течение 20 лет страдает вазомоторным ринитом. В связи с которым принимает лечение: капли «Назонекс» или «Авамис» 2 р/д утром и вечером. С 2009 года заболевание протекает с обострением: гайморит 2 р. в год.
ЛОР-обследования больной:
Данных передней риноскопии: носовое зеркало свободно введено в преддверие носа, носовая перегородка не искривлена, по средней линии; слизистая оболочка гиперемированная, влажная, отечная; патологическое гнойное отделяемое, носовые раковины отечны. Носовое дыхание правой половины носа затруднено. Обоняние сохранено.
Пальпации околоносовых пазух: болезненна с обеих сторон, в большей степени справа.
Инструментальных методов исследования: КТ-ОНП от 21.12.16: признаки гиперпластического правостороннего гемисинусита. Инородное тело правой в/челюстной пазухи в области соустья.
Выставляется основной диагноз: хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья.
На основании данных анамнеза заболевания: В течение 20 лет страдает вазомоторным ринитом. В связи с которым принимает лечение: капли «Назонекс» или «Авамис» 2 р/д утром и вечером. С 2009 года заболевание протекает с обострением: гайморит 2 р. в год.
Выставлен сопутствующий диагноз: хронический вазоматорный ринит
Осложнения: не выявлено
.
Лечение
1. Хирургическое лечение: - пункция правой в/ч пазухи
-максилотомия справа.
2. Консервативное лечение:
Антибактериальная терапия:
Rp: Cefotaximi 1,0
D.t.d.N. 10
S. Порошок развести в растворе новокаина 10 мл вводить в/м по 1 флакону 1 раз в день в течение 5 дней.
Симптоматическая терапия:
Rp: Sol. Ketanovi 3%-1ml
D.t.d.N. 20 in ampullis
S. Вводить в/м по 1 ампуле при болях
Физиотерапия