ü Filippo C, Giovanna L. Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am CollCardiol. 2013;61:1–11.
ü Hartman SM, Barros AJ, Brady WJ. The use of a 4-step algorithm in theelectrocardiographic diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction bynovice interpreters. Am J Emerg Med. 2012;30:1282–1295.
ü Mehta N, Huang HD, Bandeali S, et al. Prevalence of acute myocardial infarctionin patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol.2012;45:361–367.
ü O’Gara PT,Kushner FG, AscheimDD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for theManagement of ST-Elevation Myocardial Infarction AReport of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines.Circulation.2013;127:e362–e425.
ü Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardialinfarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to Swaveratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012;60:766–776.
ü CODESICD10
ü I21.3 ИМ с подъемом ST (STEMI) с не уточненной локализацией
ü I21.29 STEMI определенной локализации
ü I24.9 Острая ИБС, неуточненная NSTEMI
Острый коронарный синдром: NON–Q-WAVE (без поднятия ST) ОИМ (NSTEMI)
ОПИСАНИЕ
ü NSTEMI является частью клинического синдрома, включающего также нестабильную стенокардию и STEMI.
ü Причиной является субтотальная окклюзия коронарного кровотока:
ü Повреждение атеросклеротической бляшки в коронарной артерии:
ü Эндотелиальное повреждение воздействует на субэндотелиальный коллаген и другие лиганды, к которым прилипают тромбоциты, фактор Виллебранда и фибронектин.
ü Освобождение тканевых факторов, активирующих фактор VII.
ü Образование тромба:
ü Тромбоциты адгезируются через гликопротеинIa/IIaк коллагену; через гликопротеинIbк фактору Виллебранда:
ü Активация тромбоцитов: освобождение АДФ, тромбоксана 2 и серотонина повреждает рецепторы гликопротеина Ia/IIa тромбоцитов, вызывая локальную вазоконстрикцию
ü Аггрегация тромбоцитов: GPIIb/IIIareceptorсвязывают фибриноген, который образует перемычки в тромбоцитах с формированием локальной бляшки из тромбоцитов
|
|
ü Стабилизация тромбоцитов: тромбин переводит фибриноген в фибрин, что приводит к стабилизации аггрегированных тромбоцитов
ü В коронарной артерии вниз по течению крови образуются микротромбы
Этиология
ü Коронарный тромбоз
ü Коронарный вазоспазм идиопатический или вызванный кокаином
ü In situ тромбоз/гиперкоагуляция
ü Эмболизм (например, при эндокардите, парадоксальный эмболизм)
ü Артерииты
ü
ДИАГНОСТИКА
СИМПТОМЫИ СИНДРОМЫ
Анамнез
ü Боль:
ü Давящая, тяжесть или стеснение
ü Загрудиннаяб в эпигастрии
ü +/– радиация в плечо, челюсть, спину
ü Чаще боль не зависит от положения тела, неплевритическая, не производится при пальпации
ü Тошнота, рвота
ü Потливость
ü кашель
ü одышка
ü возбуждение
ü головокружение
ü обморок
ü недавнее употребление кокаина или амфетамина
ü семейная история ИБС
ü Могут быть атипичные симптомы, особенно у женщин, больных диабетом и пожилых
PHYSICAL-EXAM
ü Бледность, потливость
ü Гипертензия или гипотензия
ü Аритмии
ü S4 ритм галопа
ü Зачастую физикальные признаки соответствуют норме
Первичный пакет обследований
ü ЭКГ, кардиальные биомаркеры, рентгенограмма ОГК
DИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫИ ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Лабораторные
ü Кардиальные маркеры:
ü Тропонин: Sспецифический индикатор ИМ, повышается через 3-6 часов после ИМ, пик на 9-10 день
ü Креатининкиназа (CK): повышается через 4-8 часов, пик через 18-24 часа, держится 3-4 дня, изофермент CK-MB более специфичен для патологии сердца
|
|
ü Миоглобин: повышается через 2–6 ч, возвращается к норме через 24 часа, высокочувствителен, на очень неспецифичен
ü ЛДГ: повышается через 24 ч, пик на 3-6 день, возвращается к норме на 8-12 день
ü ОАК
ü сывороточные электролиты, включая магний
ü коагулограмма для пациентов на варфарине
ü NT-proBNP: высокий уровень коррелирует с высокой смертностью у больных с NSTEMI.
Инструментальные методы
ü ЭКГ:
ü ST-депрессия или транзиентная элевация указывает на повышение риска
ü T-инверсия в отдельных отведениях не повышает риск, но помогает дифференцировать сердечную боль от несердечной.
ü Глубокий (>2 mm) прекардиальный зубец Т предполагает кардиальную ишемию.
ü Рентгенография ОГК:
ü Для оценки размеров сердца, наличия отека легких/застоя или идентификации других причин боли в грудной клетке
ü ЭхоКГ (в целом, не относится к отделению экстренной помощи):
ü Для определения нарушений движений сердечной стенки и функции левого желудочка
ü Радионуклидные исследования (при консервативном лечении, не проводится в отделении экстренной помощи)
ü Сканирование для определения видимых участков миокарда
ü Технеций 99: идентифицировать свежий инфаркт миокарда
ü Диагностические процедуры/хирургия
ü Коронарная ангиография (+/− PCI), зависит от профиля пациента и его коморбидности