Акт
Обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина
| Иванов Иван Иванович | ||
| 31 октября 2020 года | № 202 |
I. Общие сведения
Дата подачи заявления (обращения в интересах гражданина)
31.10.2020 г. первичное
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина:
Иванов Иван Иванович
Число, месяц, год рождения 23.02.1952 г. Пол мужской
Адрес места жительства (пребывания) (фактического пребывания)
Архангельская обл. Вельский район, д.Боровская, ул.Новая, д.32
Номер телефона мобильный
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Паспорт 11 00 000000 выдан Вельским РОВД Архангельской области 24.05.2001г.
Гражданство РФ
Образование средне- профессиональное
Профессия повар, продавец
Общий трудовой стаж-35 лет,
Пенсионер по старости
Дата выхода 2012г.
Документ, подтверждающий право на получение гарантий и (или) мер социальной: ВТ Е № 35441 выдан: 24.04.1996г. ОСЗН Вельского района Архангельской области
Отсутствие судимости
Наличие у гражданина сложившегося способа поведения, осуществление которого приобретает у гражданина характер потребности,
в том числе отрицательно влияющего на здоровье: нет
Не обращался за медицинской
Наличие инвалидности у гражданина -1 гр.
Отсутствие инвалидности у членов семьи гражданина (при наличии семьи у гражданина)
Соотсутствие действующей индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида: ИПРА инвалида № 395.11.29/2019
II. Социально-экономический статус
Неработающий
Источники дохода на дату проведения пенсия
Наличие иного дохода нет
III. Жилищные условия
Жилищные условия собственный дом, количество комнат-2
Этаж-1, лифт -нет, пандус- нет
Собственник жилого помещения 1/2
Бытовое устройство:
Отопление печное, дрова
Водоснабжение- колонка
Баня, стиральная машина автомат
Канализация отсутствует
Внутреннее устройство жилого помещения наличие необходимой мебели, бытовой техники и иное
Удаленность жилого помещения:
От транспортного сообщения (км)0,500
От магазинов: 0.500км
От почты: 0,500 км
От медицинской организации (в том числе от фельдшерско-акушерского пункта) (км) 0,500 км
Наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) нет
Наличие подсобного хозяйства: дача –нет
Участок земли нет
Рогатый скот, птица,- нет
IV. Семейное положение
Семейный статус: отдельно проживающая семейная пара
Доход гражданина (с его слов) (руб.) 17000 в месяц.
Доход семьи (со слов гражданина) (руб.)36000 в месяц.
Состав семьи:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения (число, месяц, год) | Степень родства | Адрес места жительства (места пребывания) |
| Иванова Васелиса Олеговна | 27.12.1949г. | супруга | д.Боровая, ул.Новая, д.32 |
Внутрисемейные отношения: нормальные
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения (число, месяц, год) | Степень родства | Адрес места жительства (места пребывания) |
| Иванов Валентин Иванович | 1971г. | сын | г.Архангельск, ул.Майчская, д.22, кв.3 8-921-000-01-02 |
V. Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты) 58 Б.
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты) 17,5 Б.
Общее количество баллов по шкале Бартеля и шкале Лаутона 75,5 Б.
Возможность выполнения бытовой деятельности утрачена частично
Способность к самостоятельному проживанию утрачена полностью
Способность к независимой жизни утрачена полностью
Способность к интеграции в общество сохранена частично
Степень социально-бытовой адаптации частичные ограничения
Степень социально-средовой адаптации частичные ограничения
Стремление к компенсации имеющихся нарушений маловыраженно
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению нуждаемости в социальных услугах проживание в доме без удобств
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию позитивный настрой клиента наличие лиц, осуществляющих реальных уход, наличие и использование вспомогательных средств реабилитации.
VI. Информирование о порядке предоставления социальных услуг
и участия в составлении индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
Гражданин проинформирован о порядке предоставления
социальных услуг, в том числе о порядке предоставления срочных социальных услуг: 31.10.2019г. _______________________ Иванов И.И.
В срочных социальных услугах не нуждается.
Отказался от оказания срочных социальных услуг
О времени, дате и месте заседания комиссии для составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг, которое состоится: Архангельская область, г.Вельск, ул.Советская, д.52а
31.10.2019г. 1545
Извещен: Иванов И.И.
| Заведующий II отделением социального обслуживания на дому | Е.С.Коровина __________________ (подпись) | Наименование должности специалиста государственной организации социального обслуживания граждан, находящейся в ведении министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области | __________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Заведующий I отделением социального обслуживания на дому | __________________ О.С.Макарова (подпись) | Наименование должности специалиста государственной организации социального обслуживания граждан, находящейся в ведении министерства труда, нятости и социального развития Архангельской области | __________________ (подпись) | ____________________ (расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
VII. Заключение комиссии для составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг
и определения индивидуальной потребности гражданина
в социальных услугах
1. По результатам проведении обследования установлено:
наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина.
Трудности в самообслуживании.
2. Рекомендованные формы социального обслуживания:
предоставление услуг в форме социального обслуживания
на дому на постоянной основе.
3. В оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи,
не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение), не нуждается
«31 » октября 2019 г. __________ Е.С.Коровина
(подпись)
«31 » октября 2019 г. __________ О.С.Макарова
(подпись)
«31 » октября 2019 г. __________ С.Ю.Палкина
(подпись)