Глава 2. Особенности ценообразования на медицинские услуги

Важнейшим фактором, определяющим политику сбыта, следует считать ценообразование на платные медицинские услуги. Переход с бюджетного финансирования здравоохранения к системе страховой медицины, проводимые в этой сфере реформы обусловили расширение возможностей в области ценообразования на МУ.

До конца 1980-х гг. в системе здравоохранения применялся исключительно нормативный способ ценообразования, когда по каждому виду расходов ЛПУ утверждались стоимостные и натуральные нормативы, служащие основанием для формирования сметы учреждения. Поскольку каждая статья имела целевой характер, то экономия ресурсов становилась невыгодной и приводила к общему сокращению финансирования, не позволяя перераспределять ресурсы.

Действующее законодательство не устанавливает единый порядок ценообразования на платные медицинские услуги. Методика, изложенная в Инструкции по расчету стоимости МУ (временной), предназначена для расчета стоимости территориальных программ государственных гарантий и фактически представляет собой определение себестоимости медицинской услуги, причем количество возможных статей затрат достаточно ограничено. По оценкам специалистов, методика отличается сложностью расчетов; не устанавливает уровня рентабельности МУ; не учитывает того, что платные медицинские услуги предоставляются населению сверх объемов медицинской помощи, предусмотренных программой госгарантий, оказываются в нерабочее время. Их предоставление возлагает на работника бремя дополнительной ответственности, требует больших моральных (повышение требования к качеству услуг и уровню сервиса со стороны пациента) и материальных (обучение персонала, оплата специальной литературы) затрат.

После введения обязательного медицинского страхования появилась официальная регламентация возможностей выбора методов ценообразования. Основным нормативным документом в данной области был приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 18.10.93 «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного страхования граждан в РФ». В этом документе анализировались положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов между субъектами за представленные МУ, а также предлагался путь выбора оптимального способа.

Известно, что в современной системе российского здравоохранения выделяют четыре основные группы цен на медицинские услуги:

- договорные цены;

- бюджетные оценки;

- прейскурантные цены (государственные цены на платные МУ);

- тарифы ОМС.

Общая стоимость медицинской услуги включает следующие составляющие:

- фонд оплаты труда персонала, включая основную и дополнительную заработную плату;

- расходы на медикаменты и перевязочные средства;

- расходы на питание;

- расходы на приобретение мягкого инвентаря;

- расходы на амортизацию оборудования;

- хозяйственные расходы.

Следует, однако, заметить, что процесс ценообразования детерминирован в первую очередь механизмом хозяйствования. Так, государственные и частные учреждения чаще используют три последние категории цен, тогда как частные лечебно-профилактические учреждения – договорные цены. Как показывает практика, частными учреждениями для предоставления платных МУ применяются различные способы ценообразования. Более сложным представляются механизм ценообразования в государственных и муниципальных ЛПУ.

Цены в системе ОМС являются регулируемыми, поскольку их уровень определяется по согласованию между страхователем, страховщиком и ЛПУ. Так, для амбулаторно-поликлинических учреждений предлагаются следующие способы ценообразования:

- за отдельную простую услугу (осмотр, манипуляции, процедура);

- за отдельную услугу по единой системе тарифов, выраженных в баллах;

- за комплексную услугу – случай поликлинического обслуживания (обращение к врачу);

- по душевому принципу (на одного обслуживаемого учреждением пациента с учетом половозрастных и других параметров, влияющих на объем потребления медицинской помощи).

Выделяют следующие методы ценообразования:

- затратные («издержки + прибыль», «целевая прибыль»);

- рыночная (метод воспринимаемой ценности товара, метод определения цены на основе спроса, метод среднерыночных цен, метод «гонки за лидером»);

- тендерный;

- эконометрические (метод удельных по­казателей, метод регрессивного анализа, бал­ловый метод) [6, c.69].

Из них в данном секторе ЛПУ наиболее рас­пространены затратные методы. Это обуслов­лено введением в действие приказа ФФОМС №16 от 14.04.94, который охарактеризовал та­рифы ОМС как «денежные суммы, определяю­щие уровень возмещения и состав компенсиру­емых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС». Таким образом, основная роль ценооб­разования для ЛПУ сводится к возмещению произведенных затрат, обоснованию уровня издержек. Более того, формирование вышеупо­мянутых категорий цен основывается на дан­ных бухгалтерского учета организации. Оче­видно, что подобная практика не стимулирует ЛПУ к сокращению стоимости обслуживания, оптимизации лечебных программ и т. д.

Таким образом, в современных условиях практика ценообразования в секторе государ­ственных и муниципальных ЛПУ, а также частных медицинских учреждений, работаю­щих в системе ОМС, не создает конкуренцию между ними, процесс возмещения затрат не стимулирует ЛПУ к оптимизации расходов и структуры оказываемых МУ. Следует сделать вывод, что цена в системе ОМС выполняет учетно-измерительную и перераспредели­тельную функции. В условиях реформирова­ния системы здравоохранения данная прак­тика не позволит участникам ОМС формиро­вать конкурентоспособное предложение.

Следующим фактором детерминации спо­собов ценообразования на МУ является кате­гория обслуживания,от которой во многом зависит выбор метода оплаты медицинской помощи. Например, процесс ценообразова­ния на услуги стационара более сложен по сравнению с амбулаторным обслуживанием, поскольку объемы финансовых потоков весь­ма значительны и даже небольшие колебания показателя, выбранного в качестве критерия для начисления сумм оплаты, могут вызвать существенные изменения в итоговом потоке, привести к выраженному убытку или прибы­ли. Соответственно, стремление управлять количеством этих средств будет отражаться на качестве оказываемых МУ. В частности, возможны, пять вариантов оплаты стационар­ной медицинской помощи в системе меди­цинского страхования:

1) финансирование стационара по смете расходов на основе договора об оказании со­гласованного со страховщиком объема меди­цинской помощи (количество пролеченных больных, число операций и т.д.);

2) оплата фактических расходов на госпи­тализацию каждого пациента (на основе де­тальной калькуляции по фактически оказан­ным услугам);

3) оплата услуг стационара по числу фак­тических койко-дней, проведенных пациен­том в отделении стационара (возможно раз­дельное финансирование койко-дней и не во­шедших в их стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);

4) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в про­фильном отделении;

5) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифферен­цированным в соответствии с принятой класси­фикацией (клинико-статистические группы, ме­дико-экономические стандарты и т. п.).

Как показывает анализ каждого из этих способов, ни один из них не отвечает совре­менным требованиям, обусловленным теку­щей ситуацией в системе организации здра­воохранения, таким как:

- усиление материальной заинтересован­ности ЛПУ в качественном оказании меди­цинской помощи;

- минимизация затрат на госпитализа­цию при поддержании современного уровня оказываемой медицинской помощи (по принципу необходимой достаточности);

- экономическое стимулирование со­кращения сроков госпитализации как сово­купного фактора стоимости медицинской помощи;

- унификация тарифов с целью обеспече­ния возможности автоматизированной обра­ботки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управ­ления здравоохранением [7, c.110].

Очевидно, что столь сложная система не поз­воляет ни планировать и рассчитывать затраты на оказание медицинской помощи, ни осуще­ствлять реальное оперативное управление ре­сурсами отрасли. Например, в Санкт-Петербур­ге список утверждаемых тарифов на МУ в ста­ционарах занимает около 30 листов, при этом выделяется более 400 профилей и услуг [7, c.127].

Согласно принятым осенью 1998 г. Про­грамме государственных гарантий[1]

обеспече­ния граждан РФ бесплатной медицинской по­мощью и Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ го­сударственных гарантий обеспечения граж­дан РФ бесплатной медицинской помощью появились единые подходы к расчету тари­фов. Ими являются нормативы стоимости ме­дицинской помощи с учетом относительных коэффициентов стоимости одного койко-дне госпитализации и индексов-дефляторов.

Возникновение предпосылок для формиро­вания единого подхода к расчетам тарифов на МУ позволяет применять рыночные принципы ценообразования в системе здравоохранения. Так, одной из первых и наиболее удачных по­пыток в этом направлении, является работа Ф. В. Михайлова и В. Н. Фила­това «Методика расчета тарифа на медицин­ские услуги в стационарах». В соответствии с законодательством авторы разработали мето­дику, основанную на параболической зависи­мости цен на МУ от длительной госпитализации и стоимости одного койко-дня:

Т=(-ах² + bх +с)*Id,

где Т — тариф на медицинские услуги в стационаре (руб.);

а— региональный коэффициент (поясной индекс, например: для районов Чукотки он в среднем равен 3,0; для Санкт-Петербурге —1,0);

х— длительность госпитализации (абсо­лютное число дней, проведенных пациентом в стационаре, но не более расчетного срока сред­ней длительности одной госпитализации);

b— стоимость одного койко-дня госпита­лизации, рассчитанная в соответствии с Ме­тодическими рекомендациями (руб.);

с— то же значение, что и у коэффициен­та b (руб.);

Id— индекс-дефлятор (ИРИП[2] исчисляет­ся Госкомстатом России ежеквартально и публикуется в «Российской газете» 20 числа следующего за отчетным кварталом месяца) [1, c.23].

Данная методика поз­воляет цене практически полностью выпол­нять возложенные на нее функции. Кроме того, следует подчеркнуть, что использование подоб­ного расчета будет в определенной степени сти­мулировать персонал к поиску наиболее оп­тимального пути лечения. Среди недостатков данной методики — возможность необоснован­ного сокращения объемов медицинской помо­щи и манипулирования сроками госпитализа­ции пациента. К тому же применение методи­ки ограничено системой ОМС: этот подход не может применяться в отношении тех видов ме­дицинской помощи, которые подлежат финан­сированию за счет бюджетов всех уровней.

Ф. Н. Бухтурин, Э. В. Грядунова, В. И. Ни­кольский и С. В. Евстигнеев предлагают мето­дику ценообразования на платные МУ, предо­ставляемые гражданам сверх территориаль­ных программ госгарантий [1,c.29]. Авторская ме­тодика имеет следующие отличия:

1) предложены коэффициенты, повышаю­щие заработную плату основного персонала, рас­считанную на основе единой тарифной сетки;

2) расчет коэффициента накладных рас­ходов производится исходя из отчета об ис­полнении сметы расходов по внебюджетным источникам финансирования;

3) в накладные расходы включен износ обо­рудования и мягкого инвентаря;

4) из накладных расходов исключены ком­мунальные услуги;

5) уровень рентабельности платных МУ ог­раничен 15%.

В данном случае рассчитывается стоимость медицинской помощи, которая может быть представлена перечнем простых, сложных или комплексных МУ по законченным случаям по­ликлинического и стационарного лечения. Ме­тодика предусматривает, что расчет тарифов проводится на основе фактических расходов учреждения (без учета расходов будущего пе­риода) на оказание платных медицинских ус­луг за предшествующий период (отчетный год) или на основе плановых расчетов затрат на оказание платных МУ (в случае открытия данного направления деятельности).

С помощью данной методики можно решить ряд проблем госу­дарственного и муниципального здравоохра­нения. Так, возможность роста дохода персо­нала позволяет удерживать кадры в государст­венных ЛПУ. Также сохраняется влияние органов государственной власти на уровень стоимости МУ, что обеспечивает соответствие тарифов принятым стандартам; дефицит фи­нансирования государственных и муници­пальных ЛПУ компенсируется за счет средств, полученных из внебюджетных источников.

Однако такие проблемы, как оптимизация структуры оказываемых услуг, соблюдение прав пациента, повышение качества лечения и уровня сервиса, здесь не учитываются. Данная методика основывается на затратном подходе, при котором формиро­вание отдельных статей расходов адаптировано к новым экономическим условиям. Поэтому она в полной мере обладает недостатками затратного подхода.

Данные методические подходы применимы только к сектору платных медицинских услуг.