Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс проводимых под медицинским контролем мероприятий, направленных на помощь пациенту, перенесшему инфаркт миокарда или кардиохирургическую операцию, для быстрого и качественного восстановления своих физических параметров до максимально возможного уровня активности.
Кроме того, эти мероприятия должны обеспечить снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий и замедление ухудшения функционального состояния сердца.
В ряде исследований показано снижение частоты повторных госпитализаций и смертности у пациентов с ИМ, которые участвовали в программе сердечной реабилитации (Dunlay S.M. et al., 2014; de Vries H. et al., 2015).
Выделяют следующие основные задачи реабилитации пациентов:
1) Восстановление физической работоспособности пациентов.
2) Психологическая адаптация пациентов.
3) Подготовка пациентов к самостоятельной жизни и производственной деятельности.
Реабилитационные мероприятия осуществляются непрерывно с момента госпитализации пациента в палату интенсивного лечения и в течение последующей жизни.
Выделяют три этапа реабилитации:
1 этап — стационарный. Осуществляется в блоке реанимации и интенсивной терапии, кардиологическом отделении больницы или сосудистого центра.
2 этап — стационарный реабилитационный. Проводится в период до 28 суток в специализированных реабилитационных отделениях: центры кардиореабилитации или медицинской реабилитации, кардиологические отделения санатория. Выполняются нагрузочный тесты: стресс-тест с ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы.
3 этап — амбулаторный. Выполняется в течение 2 мес. в поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере, затем самим пациентом в домашних условиях по программе и под наблюдением реабилитолога.
Темпы реабилитации могут существенно отличаться у разных пациентов.
Пациенты легкой тяжести с низким риском могут реабилитироваться по ускоренной программе за 7–10 суток, средней степени — за 14–18 суток, а тяжелые, с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, отсутствием возможности продолжать реабилитацию после выписки — по индивидуальному графику.
Точное определение тяжести состояния пациентов имеет важное значение, т.к. должно позволить проводить реабилитационные мероприятия с большей эффективностью и безопасностью.
В остром периоде может использоваться достаточно сложная отечественная классификация степени тяжести. Однако, данная классификация не связана тесно с прогнозом и функциональными возможностями пациента.
Для определения прогноза инфаркта миокарда рекомендованы общепризнанные шкалы, включающие независимые прогностические факторы (GRACE; PURSUIT; TIMI).
Пациентам с неблагоприятным прогнозом рекомендуется инвазивное и активное медикаментозное лечение. Оценка функциональных возможностей пациента обычно градуируется по степени выраженности симптомов (класс NYHA, канадская классификация стенокардии, класс аритмий EHRA).
Соответственно физическая активизация должна учитывать в первую очередь функциональную градацию, например, по классам NYHA.
Самой трудной задачей физической реабилитации является определение уровня допустимых нагрузок с точки зрения безопасности. Необходимо учитывать степень дезадаптации больного и воздействие медикаментозных препаратов, влияющих на гемодинамику.
Оценить функциональные возможности пациента в первые дни после ИМ очень сложно.
Контроль состояния до начала нагрузки, во время выполнения и после выполнения нагрузки — это первое и обязательное условие реабилитации, обеспечивающее её безопасность и эффективность.
Наиболее простыми и информативными методами контроля являются:
1) общее состояние пациента;
2) отсутствие приступов стенокардии;
3) показатели ЭКГ и гемодинамики.
При наличии отрицательной реакции на физическую нагрузку пациент может быть отстранен от тренировок или ему может быть понижена интенсивность нагрузки. Пациент должен быть обучен методам самоконтроля, чтобы уметь правильно отреагировать на измененное состояние.
Назначаемый темп нагрузки должен выбираться соответственно функциональному состоянию больного и не вызывать отрицательных ощущений и дискомфорта.
В первые недели занятий ЧСС на высоте нагрузки и первые 3 мин. после неё не должна превышать исходную более чем на 20 в мин., а дыхание не более чем на 6 в мин.
Допускается повышение АДс от исходного на ≤40 мм рт. ст., а АДд на ≤12 мм рт. ст. У отдельных больных, напротив, может наблюдаться урежение ЧСС (≤10 в мин) и понижение АД (≤10 мм рт. ст.) в допустимом диапазоне.
Более надежным тестом оценки физических возможностей пациента является стресс-тест.
Широко используется также тест 6-минутной ходьбы.
Для быстрого определения адекватности нагрузки при пеших прогулках популярен разговорный тест (talking test), который обычно проводят каждые 2 мин (Goode R.C. et al., 1998):
1) Если можно петь во время ходьбы, следует ускорить шаг, так как выбранный темп ходьбы мал и не оказывает тренирующего эффекта (позитивная стадия, TT+).
2) Если все еще можно комфортно разговаривать во время ходьбы — это допустимый темп (последняя позитивная стадия, LPTT).
3) Если во время возникают некоторые затруднения в разговоре (сомнительная стадия, TT±), следует замедлить шаг, так как выбранный темп ходьбы слишком высокий.
4) Если говорить трудно, то темп слишком высокий (негативная стадия, ТТ–).
На амбулаторном этапе важно постепенно увеличивать физические нагрузки. Более эффективны нагрузки, достигающие тренирующего пульса, который рассчитывается относительно максимальной ЧСС, которая определяется на пике нагрузочной пробы или расчетным методом. Среди формул расчета максимальной ЧСС наиболее точной считается формула, предложенная Ingbar I. и соавт. (1994): 205.8–(0.685×возраст). Нагрузки по ЧСС градуируются следующим образом:
Умеренной интенсивности: ЧСС 50–70% от максимальной.
· Высокой интенсивности: 70–85% от максимальной.
В первый день соблюдается постельный режим, разрешаются повороты на бок, приподнимают изголовье 2–3 раза до 10 мин. На 2–3 сут. разрешают сидеть в кресле до 10–20 мин 2–3 раза, прием пищи сидя, можно пользоваться прикроватной тумбой.
Большой стресс и затруднения для многих пациентов представляет пользование прикроватным стульчаком.
Упражнения комплекса №1 (описан в отечественных рекомендациях по реабилитации пациентов после ИМ с подъемом ST) выполняются под контролем инструктора ЛФК.
Пациенты 1–2 групп тяжести могут выполнять упражнения самостоятельно и под контролем медицинского персонала отделения реанимации.
Пациентов с 3 классом тяжести обучают присаживанию в кровати, пользованию прикроватным стульчаком. При стабилизации состояния инструктор обучает вставанию и ходьбе около кровати. В период пребывания в реанимационном отделении рекомендуются беседы с пациентом для объяснения природы заболевания, последствия, проводимого лечения, важности реабилитационных мероприятий и борьбы с факторами риска.
В отделении пациенту разрешают сидеть в кресле большую часть дня, на кресле-каталке в туалет, ходить рядом с кроватью. Затем расширяют режим: ходьба по палате, прием пищи за столом, в общий туалет с сопровождением. Больному разрешается ходьба в пределах палаты, занятия лечебной физкультурой комплекс ЛФК №2.
При отсутствии отрицательных реакций на расширение физической активности через 3–5 дней можно разрешить выходы в коридор. Ходьба по коридору начиная с 50 метров с постепенным увеличением продолжительности до 200– 500 метров в несколько приемов. Под контролем врачам ЛФК проводятся занятия комплекса №3.
Показания к назначению лечебной гимнастики:
· Уменьшение или купирование болевого синдрома.
· Тенденция к нормализации, картины крови (лейкоцитоз, СОЭ, тропонин).
· Относительно удовлетворительное состояние.
· Стабилизация уровня АД или тенденция к его повышению.
· Отсутствие тяжелых осложнений.
· Отсутствие нарастания проявлений сердечной недостаточности.
Закономерная динамика ЭКГ. Противопоказания к назначению лечебной гимнастики:
· Сохранение выраженного болевого синдрома.
· Низкий уровень АД.
· Нарастание проявлений сердечной недостаточности. Методические указания для проведения физической реабилитации.
· Одежда больного должна быть легкой и свободной,
· Длительность занятий строго дозируется по времени (10–30 мин), соответственно двигательному режиму больного,
· Занятие проводится в хорошо проветриваемом помещении, — заниматься можно только при хорошем самочувствии.
· Все упражнения проводятся без резких движений,
· При выполнении упражнений делать вдох через нос, а выдох через рот,
· При появлении болей снизить нагрузку или прекратить занятие,
· Во время специальных дыхательных упражнений вдох проводится плавно, с умеренной глубиной, выдох продолжительнее вдоха; при сочетании дыхания с движением продолжительность вдоха должна соответствовать всей фазе движения.
· Сначала занятия проводятся 1 раз в день лучше утром, а затем и во второй половине дня, но не менее чем за 2 ч до сна,
· Желательно, чтобы каждый пациент имел постоянный маршрут или дистанцию для периодического его прохождения (но не реже 1 раза в нед.) для контроля за своей тренированностью,
· Обучение больного самоконтролю с учетом его самочувствия
· Наблюдение лечащего врача за пациентом в первые дни во время физических упражнений, контролируя ЧСС, АД, и по возможности ЭКГ.
· Необходимо помнить, что продолжительные, внезапные, короткие или непривычные упражнения вредны и даже опасны.
· Упражнения проводить при отсутствии кардиологических жалоб и комфортном самочувствии.
· При появлении боли в области сердца, в грудной клетке, сильной одышки, холодного пота, ЧСС >120 в мин. общей слабости, больному следует немедленно прекратить физические нагрузки, принять меры, как при приступе стенокардии, сообщить лечащему врачу.
· Убедить пациента, что боль, возникшую во время занятия, пересиливать нельзя.
· Убедить пациента, что инфаркт — не приговор, не уходить в болезнь, не бояться физических нагрузок, правильное выполнение которых нормализует артериальное давление, улучшает эластичность сосудов, снижается концентрация в крови веществ, способствующих развитию атеросклероза.
В современных условиях пациенты активизируются достаточно быстро. Возможна 7–10 дневная реабилитация в стационаре в следующих ситуациях (РКО):
· возраст < 70 лет,
· низкий риск (например, по шкале GRACE),
· нет тяжелой коморбидности,
· сохраненная систолическая функция левого желудочка,
· нет тяжелых аритмий,
· возможность продолжения программы реабилитации после выписки.
Критерием приема больного на данный этап реабилитации является освоение ходьбы на расстояние не менее 500 метров, подъема по лестнице на один этаж.
Цель восстановительного лечения в реабилитационных стационарных отделениях — стимулировать дальнейшую компенсацию нарушенных функций организма до возможности участия больного в заключительном (третьем) этапе в поликлинических условиях.
На данном этапе проводится:
· Дальнейшее расширение двигательного режима и назначение постепенно возрастающего по интенсивности комплекса ЛФК № 4, 5 и 6.
· Ознакомление больного с тренажерами (велоэргометрия, беговая дорожка) и т.д. Первый подход к велотренажеру и даже имитация «езды» на нем (при отсутствии нагрузки, на холостом ходу) имеет большое мотивационное значение для продолжения реабилитации.
· Освоение навыков ходьбы на открытой местности и проведении тренировок дозированной ходьбой.
Учитывая необходимость дальнейшего расширения объема и видов физической активности и коррекции индивидуальной программы реабилитации за 3– 4 дня до выписки из реабилитационного стационара необходимо проведение нагрузочных тестов.
Второй этап реабилитации возможно проводить в санаториях, в которых организованы и сертифицированы кардиореабилитационные отделения.
Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях:
1) ИМ без подъема ST или ИМ с подъемом ST нижней стенки левого желудочка после 10 сут.
2) ИМ с подъемом ST передней стенки левого желудочка после 13 сут.
3) При удовлетворительном состоянии пациента ко дню направления на санаторно-курортное лечение, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца);
Достаточный уровень физической активности: дозированная ходьба 1500 м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.
Отсутствие противопоказаний:
1) Сердечная недостаточность IIБ–III стадий.
2) Фракция выброса ниже 40 %
3) Стенокардия III–IV функционального класса, ранняя постинфарктная стенокардия.
Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в мес, полиморфная и спаренная экстрасистолия, АВ блокада 2–3 степени, полная блокада сердца).
1) Рецидивирующее течение ИМ.
2) Артериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми кризами.
3) Хроническая аневризма или аневризма аорты с сердечной недостаточностью выше I стадии.
4) Нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.
5) Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.
Общие противопоказания, исключающие направления больных в санаторий (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).