ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Волкова Ирина Дмитриевна.
ДИАГНОЗ: открытоугольная глаукома IIв стадии правого глаза.
Куратор:
студентка 4 курса, 413Б группы
лечебного факультета БГМУ
специальности «Лечебно дело»
очной формы обучения
Галимова К. Р.
___________________________
подпись студента
Проверила:
к.м.н., доцент
Азаматова Г.А.
___________________________
подпись преподавателя
УФА – 2020 г.
I. Паспортная часть.
1. Волкова Ирина Дмитриевна.
2. Год рождения – 1973 (47 лет).
3. Пол - женский.
4. Профессия – врач.
5. Образование высшее.
6. Дата и время поступления – 26.03.2020г.
II. Жалобы пациента.
Снижение зрительных функций в правом глазу, периодическое появление радужных кругов перед глазом. Головная боль. Быстрая утомляемость глаз при вождении, чтении, работе за компьютером.
III. Anamnesis morbi:
Считает себя больной с конца 2019 года, когда впервые почувстовала ухудшение зрения. В марте обратилась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OD открытоугольная глаукома II В. Пациентка была направлена в глазное отделение ГКБ№10.
IV. Anamnesis vitae:
Родилась 30.12. 1973 года в городе Уфа. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. Получила образование 11 классов, а затем- высшее. С 25 лет работает неврологом в детской поликлинике.
Семейный анамнез: муж и дети здоровы. Наследственных заболеваний не отмечает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
V. Status praesens:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Отеков нет.
|
|
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерным для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая.
Одинаково участвует в акте дыхания. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное.
Сердечно-сосудистая система.
Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует..Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.
Система органов пищеварения.
Запах из полости рта обычный. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Слюноотделение достаточное. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.
Нервная система и органы чувств.
Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Настроение ровное. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме.
|
|
ОАК, ОАМ- в пределах нормы
Данные объективного осмотра – Status localis