Данные объективного осмотра – Status localis

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Волкова Ирина Дмитриевна.

ДИАГНОЗ: открытоугольная глаукома IIв стадии правого глаза.

Куратор:

студентка 4 курса, 413Б группы

лечебного факультета БГМУ

специальности «Лечебно дело»

очной формы обучения

Галимова К. Р.

___________________________

^{подпись студента}

Проверила:

к.м.н., доцент

Азаматова Г.А.

___________________________

^{подпись преподавателя}

УФА – 2020 г.

I. Паспортная часть.

1. Волкова Ирина Дмитриевна.

2. Год рождения – 1973 (47 лет).

3. Пол - женский.

4. Профессия – врач.

5. Образование высшее.

6. Дата и время поступления – 26.03.2020г.

II. Жалобы пациента.

Снижение зрительных функций в правом глазу, периодическое появление радужных кругов перед глазом. Головная боль. Быстрая утомляемость глаз при вождении, чтении, работе за компьютером.

III. Anamnesis morbi:

Считает себя больной с конца 2019 года, когда впервые почувстовала ухудшение зрения. В марте обратилась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OD открытоугольная глаукома II В. Пациентка была направлена в глазное отделение ГКБ№10.

IV. Anamnesis vitae:

Родилась 30.12. 1973 года в городе Уфа. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. Получила образование 11 классов, а затем- высшее. С 25 лет работает неврологом в детской поликлинике.

Семейный анамнез: муж и дети здоровы. Наследственных заболеваний не отмечает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Алкоголь не употребляет, не курит.

Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

V. Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерным для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая.

Одинаково участвует в акте дыхания. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное.

Сердечно-сосудистая система.

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует..Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.

Система органов пищеварения.

Запах из полости рта обычный. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Слюноотделение достаточное. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.

Нервная система и органы чувств.

Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Настроение ровное. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме.

ОАК, ОАМ- в пределах нормы

Данные объективного осмотра – Status localis