Форма заявки
| a. | Название проекта: | |
| b. | Название первичной организации/клуба/волонтерской группы, подающей заявку: | |
| c. | Ф.И.О. руководителя организации: | |
| d. | Номер телефона: | |
| e. | Номер факса: | |
| f. | Электронная почта: | |
| g. | Почтовый адрес: | |
| h. | Место реализации (адрес, по которому будет осуществляться проект): | |
| i. | Размер запрашиваемой финансовой поддержки: |
Руководитель
Подпись Ф.И.О.
Печать направляющей организации-участника конкурса
Ответьте на следующие вопросы:
| 1. Кто будет осуществлять проект? Укажите количество волонтеров, их возраст, место работы, учебы. Укажите, кто является руководителем группы волонтеров и несет общую ответственность за осуществление проекта и отчетность |
| 2. Целевая группа проекта. Укажите, на какую группу (возраст, число вовлеченных) будут направлены мероприятия. |
| 3. Описание проекта 3.1. Описание проблемы/ситуации. Опишите проблему, существующую именно в вашем городе/районе/учебном заведении и т.д., которую призван решить именно ваш проект. Не более 15 строк. |
| 3.2. Цель проекта. Опишите, на решение какой задачи направлен проект Например: · Поддержка местных инициатив волонтерских групп в поселке Ч · Повышение осведомленности по проблеме ВИЧ-инфекции среди студентов ПТУ №1 города Ч · Содействие в лучшей социальной интеграции выпускников дома-интерната №1 города Ч |
| 3.3. Результаты проекта. Опишите, конечный результат осуществления запланированных мероприятий, который можно будет увидеть и оценить (результатов может быть несколько) Например: · На базе СШ №1 поселка Ч создана группа волонтеров (5 человек), осуществляющих периодический мониторинг и обсуждение новостей, связанных с проблемой торговли людьми · Силами 10 волонтеров проведены 10 мероприятий для 200 учащихся ПТУ №1 города Ч по вопросам торговли людьми и насилия · 150 студентов повысили свои знания о путях попадания в рабство · Разработаны и изданы 200 экз. методических рекомендаций по работе с волонтерами |
| 3.4. Мероприятия. Представьте полный список мероприятий, с указанием деталей и числа участников Например: · Проведение 5-тидневного лагеря для детей из неблагополучных семей в поселке Р (число участников 20 человек) |
| 4. Сроки осуществления проекта. Укажите сроки начала и завершения проекта и даты проведения мероприятий |
| 5. Продолжение проекта после завершения финансовой поддержки со стороны донора Важно показать, что проект будет продолжаться и после прекращениея финансирования со стороны донора, что результаты будут иметь долгосрочный эффект и действительно окажут воздействие на жизнь целевой группы. |
| 6. Бюджет (приложение №1). Укажите размер расходов по каждому мероприятию и статье, а также общий итог Например: Мероприятие: Организация социальной мобильной группы Статья расходов: Материалы для презентаций и выступлений: Покупка материи на костюмы - 20 м по 15 000 БР за метр… Итого: 300 000 БР Укажите, какие собственные ресурсы будут привлечены для реализации инициативы: Помещение: 2 учебных классадля проведения информационных сессий: 2 класса х 10 000 БР х 30 сессий =600 000 БР Техника: копир 300 копий х 100 БР = 30 000 БР Транспорт: машина Красного Креста для доставки оборудования 10 часов х 20 000 БР = 200 000 БР Трудовые ресурсы: 10 волонтеров х 20 часов х 10 000 БР =2 000 000 БР Информационные материалы и т.д 100 информационных буклетов х 500 БР = 50 000 БР Итого: 2 880 000 БР |
| 7. Партнеры. Укажите, в сотрудничестве/при поддержке кого (учебное заведение, отдел по работе с молодежью и т.д.) будет осуществляться инициатива. Не забудьте приложить письма поддержки |
Дата: ________________
Руководитель проекта
Подпись Ф.И.О.
Печать направляющей организации-участника конкурса