Клинические проявления ЖКБ




Проявления желчнокаменной болезни на её биохимическом этапе, т.е. до возникновения калькулёзного холецистита или желчной колики связанной с обтурацией желчных ходов практически отсутствуют. Этот факт отчасти объясняется тем, что слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря не чувствительны. Чувствительны к конкрементам только шейка желчного пузыря, пузырный проток и холедох. Это объясняет то, что большие камни, в силу своей тяжести и размеров, могут долгое время лежать на дне пузыря спокойно, не вызывая боли. Тогда как мелкие камни способные перемещаться, попадая в шейку, пузырный и общий желчный протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Клиническая картина и характер правоподреберного болевого синдрома при ЖКБ в основном соответствуют таковым при хроническом холецистите. В случае если ЖКБ не сопровождается типичными приступами желчной колики, обтурационной желтухи, камни желчного пузыря могут быть случайной находкой при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. В то же время дети раннего и дошкольного возраста при желчной колике плохо локализуют боли и в случае их острого возникновения поступают в клинику с подозрением на острый аппендицит либо другое остро развившееся заболевание органов брюшной полости, что затрудняет своевременную диагностику. Учитывая вышеизложенное для диагностики ЖКБ решающее значение, имеют параклинические методы исследования.

Инструментальные методы исследования:

Ультразвуковое исследование:

УЗИ в настоящее время наиболее информативный и в то же время наименее инвазивный метод диагностики ЖКБ. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют обнаружить камень размером до 2 мм, а наиболее высокочувствительные приборы могут диагностировать и более ранние стадии формирования желчных камней.

Рентгенодиагностика.

Пероральная и внутривенная холецистография. Рентгенологическое исследование желчных путей в последние годы стало применяться реже, особенно в педиатрии. Конкременты желчных путей, содержащие кальций, могут быть обнаружены на обзорном снимке брюшной полости. Следует особо подчеркнуть, что многие другие виды камней даже при относительно больших размерах могут быть рентгенонегативны. Отрицательный результат холецистографического исследования не исключает холелитиаза. Противопоказаниями к рентгенодиагностике являются непереносимость йодистых препаратов применяемых для рентгенодиагностики, тяжелых нарушения функции печени.

Ретроградная холецистопанкреатография. Преимущество этого метода перед другими методами диагностики с использованием рентгеноконтрастных веществ заключается в том, что непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их и сам желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре и при недостаточности сфинктера Одди. Появляется реальная возможность выявить конкременты на всём протяжении жёлчных путей, что важно в педиатрической практике, поскольку у 1/3 детей с холелитиазом конкременты в желчном пузыре сочетаются с камнями в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Именно с помощью этой методики удается установить высокую частоту внутрипеченочного литиаза. Все это в свою очередь позволяет обосновнао определить терапевтическую тактику: хирургическое либо консервативное лечение. (Запруднов А.М., 1999).

Лабораторная диагностика холелитиаза

Лабораторные клинико-биохимические методы исследования желчи играют важную роль в диагностике ЖКБ на начальной физико-химической стадии.

Микроскопия желчи в прямом свете. Возможно распознавание нарушений секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Обнаружение при микроскопии желчи в прямом свете кристаллов билирубината кальция и холестерина — свидетельство желчнокаменной болезни в физико-химической стадии.

Оценка литогенных свойств желчи. Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных кислот при увеличении содержания холестерина.

Исследование показателей липидного обмена. В крови детей с желчнокаменной болезнью увеличивается содержание общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов, холестерина.

Биохимические пробы печени. Выявляются маркеры холестаза – повышение активности щелочной фосфатазы,?- липопротеидов и др.

Лечение ЖКБ

- Режим. Госпитализация ребенка обязательна только в период желчной колики. В периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию.

- Диетотерапия. Прием пищи должен быть организован без значительных перерывов. Предусматривается умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде, каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами; масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же растительного. Сметана только с пищей - 2-3 чайные ложки; сельдь вымоченная. Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, содержащие пищевые волокна. (Запруднов А.М., 1999). Антилитогенным эффектом обладает соевая диета курсами 1—2 месяца с перерывами в 3—4 месяца (Белоусов Ю.В., 2000).

- Медикаментозная терапия.

• Препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой желчных кислот — наиболее эффективный в настоящее время метод лечения ЖКБ.

• Сорбенты — полифепан, холестирамин и др. энтерособенты. Механизм действия энтеросорбентов заключается в нарушении всасывания холестерина и желчных кислот.

• «Малые растворители» желчных камней – розанол, геранол, ровахол, олиметин, ментол, аскорбиновая кислота.

• Стимуляторы синтеза и секреции желчных кислот: фенобарбитал, зиксорин.

• Препараты, оказывающие спазмолитическое действие — производные красавки, баралгин, эуфиллин (применяются преимущественно во время желчной колики)

• Желчегонные и гепатопротекторные препараты (применяются длительно преимущественно в период ремиссии)

- Немедикаментозная терапия

• Лечебная физкультура — прогулки на свежем воздухе, массовые игры умеренной интенсивности.

• Физиотерапия — УВЧ, микроволновая терапия, индуктотермия желчного пузыря, грязелечение, теплые ванны.

• Фитотерапия. Применяются сборы лекарственных трав желчегонной и антилитогенной направленности.

• Санаторно-курортное лечение. На отечественных курортах в Трускавце, Моршине и др. Следует быть осторожными в плане использования минеральных вод, поскольку они, кроме спазмолитического и противовоспалительного действия, обладают способностью стимулировать желчеотделение, что может явиться причиной вклинивания конкремента и обструкции желчных путей.

- Экстракорпоральная литотрипсия.

Применяется в сочетании с хеноурсотерапией. Показаниями к литотрипсии является единичные или множественные камни до 30 мм в диаметре при условии отсутствия морфологических изменений в стенках желчного пузыря

Хирургическое лечение.

- Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству у детей с желчнокаменной болезнью являются: пороки развития желчных путей, значительные нарушения функции желчного пузыря, множественные подвижные конкременты, холедохолитиаз, стойкий воспалительный процесс в желчном пузыре. Относительным показаниями являются единичные подвижные конкременты в желчном пузыре, а также бессимптомные камни. Следует помнить, что после холецистэктомии велика распространённость постхолецистэктомического синдрома и инвалидизирующих осложнений.

Материалы для самоконтроля:

А. Вопросы для самоконтроля:

1. Этиология и патогенез дисфункций желчного пузыря, хронического холецистита и желчекаменной болезни.

2. Классификация ДЖВШ, хронического холецистита и ЖКБ.

3. Этиологическое лечение ДЖВШ, хронического холецистита, ЖКБ., хронических гепатитов.

4. Патогенетическое лечение ДЖВШ, хронического холецистита, ЖКБ., хронических гепатитов.

5. Симптоматическое лечение ДЖВШ, хронического холецистита, ЖКБ., хронических гепатитов.

6. Неотложная терапия при печеночной колике.

Б. Тесты для самоконтроля:

1. Какой препарат имеет седативное и холеретическое действие:

а) сульпирид;

б) оксафенамид;

в) холагогум;

г) холосас;

д) препарати валерианы.

Эталон ответа: д

4. Задача:

Мальчик 11 лет жалуется на боли в правом подреберьи, особенно при физической нагрузке, снижение аппетита. Болеет 2 месяца. Состояние удовлетворительное. Кожа и склеры субиктеричны, чистые. Корень языка обложен белым нальотом. Пальпируються задньо - и передньошейные, подчелюстные, паховые и локтевые лимфоузлы, не спаянные между собой и с соседними тканями, безболезненные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см, селезёнка на 2 см. Край печени ровный, плотной консистенции, безболезненный. Склонность до запоров.

1.Предварительный диагноз.

  1. Какое обследование необходимо провести.

Эталон ответа:1. Хронический гепатит, минимальная степень активности, криптогенный.

2. Вирусологическое, биохимическое обследование крови, пункционная биопсия печени.

Тесты:

1. Ребенок 14 лет наблюдался участковым педиатром по поводу вирусного гепатита. Состояние ухудшилось: усилилась желтизна, появилась слабость, анорексия, температура 37,8°С. Днем сонлив, ночью неспокойный. Носовое кровотечение. Живот вздут (больше в правом подреберье). Чем обусловлено ухудшение состояние больного?

а) Обтурация камнем общего желчного протока;

б) Вторичный панкреатит;

в) Острая печеночная недостаточность;

г) Острый холецистит;

д) ДВС-синдром.

Эталон ответа: в

2. У мальчика 2-х месяцев отмечается желтизна кожи, склер, лихорадка. Ребенок заторможен, одышка, тахикардия. Печень 2,5 см. Моча темная, кал светлый. Из анамнеза установлено, что ребенок в раннем неонатальном возрасте перенес гемолитическую болезнь новородженых, операцию заменного переливания крови. Наиболее вероятная причина, которая обусловила состояние ребенка

а) Гепатит.

б) Атрезия желчных ходов.

в) Синдром ''желчной пробки'.

г) Гемолитическая болезнь

д) тирозенемия.

Эталон ответа: а

3. Хронический аутоимунный гепатит можно заподозрить, если есть:

а) Гепатоспленомегалия;

б) Гипергаммоглобулинемия;

в) Гипертрансфераземия;

г) Гіпербилирубинемия;

д) Все перечисленное.

Эталон ответа: д

4. Из диеты больного хроническим гепатитом нужно исключить:

а) Рыбу;

б) Мясо;

в) Грибы;

г) Сир;

д) Винегрет

Эталон ответа: в

5. Гепатопротективных способностей не имеют:

а) Эссенциале;

б) Липатид;

в) Силибор;

г) Леворин;

д) Сиретид.

Эталон ответа: б

6. При минимальной степени активности хронического гепатита отсутствуют:

а) Желтуха;

б) Астеновегетативный синдром;

в) Синдром диспепсичных расстройств;

г) Геморагичный синдром;

д) Гепатомегалия.

Эталон ответа: г

7. У ребенка 5 лет на протяжении последних 3 дней снижение аппетита, тошнота, умеренные боли в правом подреберьи. Посещает детский сад, где за последние 3 недели зарегистрировано 4 случая заболевания вирусным гепатитом А. Какие обследования нужно провести с целью диагностики вирусного гепатита А?

а) Уровень активности АЛТ, Anti HAV-Ig M.

б) Уровень активности ЛФ, Anti HAV-Ig G.

в) HBs Ag, Anti HAV-Ig G.

г) Anti HB cor-Ig M, HBs Ag,

д) Уровень активности ЛФ, Anti HB cor-Ig M

Эталон ответа: а

8. В биохимическом анализе крови при обострении хронического гепатита выявляются все перечисленные изменения, кроме:

а) Повышение АЛТ;

б) Повышение АСТ;

в) Повышение тимоловой пробы;

г) увеличение γ-глобулинов;

д) Снижение сахара крови.

Эталон ответа: д

 

 

В. Задачи для самоконтроля.

1. Мальчик 7 лет, жалуется на общую слабость, плохой аппетит, желтизну, боли в животе, иногда рвота после приема жареной пищи, иногда носовые кровотечения. Два года тому переболел острым вирусным гепатитом В, безжелтушной формой. На „Д” учете по поводу хронического тонзиллита. При осмотре: сниженного питания; кожа, склеры субиктеричны; есть высыпания в виде звездочек. Живот мягкий, немного вздут, край печени выступает из под края реберной дуги на 4-5 см.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Эталон ответа: 1. Хронический гепатит.

2. Серологические маркеры, б/х анализ крови, УЗ печени, пункционая биопсия печени (по показаниям).

2. Мальчик 15 лет перенес вирусный гепатит 8 лет назад. Находился на диспансерном учете. В последние 6 мес появились кровотечения из носа и на коже – „капиллярные звездочки”, запах изо рта. Мальчик сонливый, периодически возбужденный.

Эталон ответа: Печеночная недостаточность.

 

Література.

Основна:

1. Медицина дитинства. За редакцією П. С.Мощича.- К.:Здоров’я, 1994. – Т. 2 - 758 с.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). – Харьков: Фолио,2002. – с 473-525

3. В.Г. Майданник та співавт. Ситуаційні завдання з педіатрії.- навчальний посібник, Київ –2006, С 147- 173.

4. В.Г. Майданник та співавт. Тестові завдання з педіатрії.-навчальний посібник, Київ 2007, С-154-174, 357-375.

Додаткова:

1..Пайков В.Л та інш Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство Санкт – Петербург 1998г, С- 216-225,243-254, 258 –262, 334-335.

2.Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра, Москва 2000, С-121126,157 –163.

3. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства биллиарного тракта, патофизиология, диагностика и лечение, Москва 2004г.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: