Хронический холецистит может протекать в латентных – практически безсимптомных формах. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения заболевания. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся преимущественно в области правого подреберья, иногда чувство горечи во рту. Боли чаще всего связаны с приемом жирной, жареной, богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли сладости, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка. При пальпации может отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, что особенно характерно для холецистохолангитов. Положительны пузырные симптомы – Мерфи, Ортнера и др. Иррадиация болей в зоны Захарьина-Геда, под правую лопатку, френикус-симптомы педиатрической практике регистрируется крайне редко. В отличии от функциональной патологии желчевыделительной системы почти всегда в период обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации – слабость, головные боли, вегететивная и психоэмоциональная нестабильность. В случае распространения патологического процесса на паренхиму печени (гепатохолециститы) может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер. Нередки диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжек, снижения аппетита, неустойчивого стула.
Проявлением вегетативных дисфункций и наличия хронического воспалительного очага в билиарной системе может быть субфебрилитет.
Критерии диагностики хронического холецистита
- Наличие ведущих клинических синдромов заболевания: абдоминального правоподреберного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсических расстройств. При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной патологией генеалогический анамнез.
- Характерные изменения выявляемые при визуализирующих инструментальных исследованиях:
Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита (приводится по М.Ю.Денисову, 2001 г)
• Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм
• Сонографический симптом Мерфи
• Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы
• Наличие тени от стенок желчного пузыря
• Наличие паравезикальной эхонегативности
• Сладж-синдром
- Дискинетические изменения при многомоментном дуоденальном зондировании в сочетании с изменениями биохимических свойств желчи (дисхолия) и выделением патогенной и условно-патогенной флоры при бактериологическом исследовании желчи
- При биохимических пробах печени наблюдаются умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина,?-липопротеидов, щелочной фосфатазы)
- Определенное диагностическое значение имеет дистанционное или контактное термографическое исследование. В период обострения в области правого подреберья определяются очаги патологической гипертермии
- Значение данных микроскопии желчи – наличие цилиндрического эпителия, скоплений лейкоцитов сомнительно. Рентгенологические исследования – холецистография, ретроградная холангиопанкреатография учитывая их инвазивность проводятся по строгим показаниям (в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, с целью диагностики конкрементов).
Лечение холециститов
• Режим при обострении холецистита в случае выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии назначают постельный. По мере затихания указанных выше патологических синдромов рекомендуется постепенно расширять двигательную активность так гипокинезия способствует застою желчи. В период выраженных симптомов обострения холецистита назначают обильное питье (но не минеральную воду т.к. последняя в виду холекинетического и холеретического действия не назначается в острый период)
• Диета. В период обострения при наличии лихорадки показаны разгрузочные дни: молочнотворожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные. Затем назначается стол N5. Количество приёмов пищи увеличивается до 4-6 раз в сутки, что улучшает отток желчи. Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей.
• Спазмолитическая и обезболивающая терапия. В острый период заболевания показано парентеральное введение препаратов спазмолитического действия - папаверин, дротаверин (но-шпа), баралгин, теофиллин. Для купирования жёлчной колики эффективен 0,1% раствор атропина внутрь (по капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием). В случае выраженного болевого синдрома при неффективности традиционных анальгетиков может применяться трамадола гидрохлорид (трамал, трамалгин) в каплях или парентерально в ампулах.
• Антибактериальная терапия. Показания для проведения антибактериальной терапии: выраженные признаки бактериального токсикоза – высокая лихорадка, клинические признаки интоксикации, наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево в гемограмме. Предпочтение отдают препаратам действущим на предполагаемый этиологический фактор и хорошо проникающим в желчь. До идентификации возбудителя назначают антибиотики широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам. Тяжелое течении, торпидное к терапии течение заболевания обосновывает применение цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов. К числу препаратов резерва относят ципрофлоксацин, офлоксацин. Следует отметить, что длительность антибактериальной терапии обычно не превышает 10 дней т.к. крайне нежелательно возникновение дисбактериоза, который является почти неизбежным спутником длительного применения антибиотиков. Учитывая этот фактор некоторые гастроэнтерологи рекомендуют одновременно применение биопрепаратов и эубиотиков.
• Антипротозойная терапия. В настоящее время отрицается возможность лямблиозных холециститов, но учитывая патогенетическую роль лямблий в генезе билиарной патологии при наличии ляблиоза рекомендуется проведение курса метронидазола (трихопола) или других противолямблиозных препаратов. В здоровом желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, но желчь при холецистите не обладает антипротозойными свойствами свойствами. Лямблии могут поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствовать (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса и дискинезии желчного пузыря.
• Дезинтоксикационная терапия. Назначаются препараты дезинтоксикационного и регидратационного действия. Показанием для проведения парентеральной инфузионной терапии является невозможность проведения оральной регидратации, выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота.
• Желчегонные препараты назначают только в период начинающейся ремиссии т.к. активная желчегонная терапия приводит к снижению концентрации антибиотиков в очаге поражения. Назначают желчегонные средства с учетом типа имеющейся ДЖП.
• Лечение направленное на активизацию на иммунобиологической реактивности. В остром периоде отадют предпочтение витаминам А, С, В1 В2, РР, пангамату кальция. В период реконвалесценции В6 и В12, В15, В5, Е.
• Физиотерапия, фитотерапия, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений заболевания.
• Лечебная физкультура улучшает отток желчи и потому является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей. В то же время больным запрещают чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей.
Больных с хроническим холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей (или после эпизода острого холецистита) снимают с диспансерного наблюдения через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Критерием выздоровления является отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы. В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог, отоларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год. Санаторно-курортное лечение осуществляєтся в условиях отечественных климатических санаториев Трускавца, Моршина и др. проводится не ранее, чем через 3 месяца после обострения.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, жёлчных кислот сопровождающееся образованием жёлчных камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз, общем желчном протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре (холецистолитиаз)
В настоящее время, благодаря появлению современных инструментальных методов исследования холелитиаз удается выявить у 1/5 лиц пожилого возраста и у 10% молодых людей. Таким образом, есть все основания полагать, что корни данного заболевания находятся в детском возрасте.
Этиология и патогенез
В настоящее время ЖКБ болезнь рассматривается как наследственно-детерминированное повышение образования в организме 3-гидроокиси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы. Этот фермент регулирует синтез холестерина в организме. Уровень холестерина в желчи возрастает, желчь перенасыщается, т.е. становится литогенной. Краеугольный камень этиопатогенеза ЖКБ — холецистогенная дисхолия (повышение концентрации холестерина и билирубина в желчи при одновременном снижении содержания желчных кислот). Выработка печенью литогенной желчи ведущий пусковой механизм камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках. Литогенность желчи повышает холестаз, связанный с застоем желчи и способствует развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. Воспаленная слизистая желчного пузыря выделяет экссудат богатый белком и кальцием, которые служат основой для отложения солей.
К числу факторов способствующих литогенезу относятся:
• Нерегулярное и нерациональное питание со сниженным содержанием пищевых волокон в рационе
• Дискинезии желчевыводящих путей
• Гиподинамия
• Ожирение
• Гемолитические анемии