Этиология. Вызывается L. tropica.
Эпидемиология. Источником заражения являются больные люди, возможно собаки. Переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Москиты заражаются, как правило, через тканевую жидкость, которую они подсасывают при кровососании на участках кожи с патологическим процессом (бугорок, инфильтрат вокруг язвы). Восприимчивость человека высокая.
Географическое распространение: страны Ближнего Востока, Западной и Северной Африки, Южной Европы, западная часть Индии.
Патогенез. На месте внедрения возбудителя и его размножения образуется инфильтрат (лейшманиома), который подвергается деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Отсюда лейшмании могут распространяться по лимфатическим путям до регионарных лимфатических узлов, вызывая лимфангиты и лимфадениты (в случае антропонозной формы это происходит редко).
Клиническая картина. Инкубационный период при этой форме более продолжительный: от 2 мес. до 1–2 лет и более. Болезнь развивается медленно. Общая интоксикация выражена слабо. Некротизация и образование язв наблюдается на протяжении нескольких месяцев. Язвы округлой формы, с плотными краями, небольшим количеством отделяемого («сухие»), как правило, единичные, безболезненные. Локализация язв – лицо, верхние конечности. Рубцы на месте язв западающие, приводят к деформации лица.
От появления бугорка до формирования рубца проходит в среднем 1 год (отсюда народное название «годовик»). В случае присоединения вторичной инфекции течение язвы осложняется и длительность ее разрешения увеличивается.
У ослабленных пациентов, стариков иногда происходит лимфогенное распространение лейшманий с развитием диффузно‑инфильтративных лейшманиом. Для них характерны более крупные, довольно резко ограниченные очаги поражения, образующиеся вследствие слияния близко расположенных друг к другу бугорков. Кожа на этих участках резко инфильтрирована и утолщена, поверхность ее синюшно‑красного цвета, слегка шелушащаяся, гладкая или умеренно бугристая. Подобные диффузные инфильтраты могут захватывать отдельные пальцы кисти, всю ее тыльную часть и прилегающую часть предплечья, нос, большую часть щек и пр. Инфильтрат редко изъязвляется и через 5–6 мес. начинает рассасываться. Рубцы, остающиеся после таких поражений, небольшие и едва заметные.
У некоторых пациентов (чаще детей) развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз, клинически напоминающий туберкулезную волчанку При этом образуются множественные бугорки, не склонные к изъязвлению, но сливающиеся. Как и для люпом волчанки, для бугорка туберкулоидной формы лейшманиоза характерен признак «печеного яблока», проявляющийся в том, что при нажатии на бугорок стеклянным шпателем краснота исчезает, а остается буроватая окраска, весьма напоминающая цвет печеного яблока. При этом бугорок кажется полупрозрачным. Поверхность бугорков обычно гладкая, блестящая, иногда покрыта тонкими чешуйками. Бугорки обычно не изъязвляются, а через долгое время (до 20 лет и более) рассасываются с образованием атрофического рубца.
Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. Основным методом лабораторной диагностики является обнаружение лейшманий в мазках и соскобах из материала бугорка или околоязвенного инфильтрата. При заборе материала следует стремиться, чтобы выделялось меньше крови. Для этого участок краевого инфильтрата язвы, откуда берется материал, сжимается между большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой делается надрез скальпелем, его концом соскабливается небольшое количество ткани с боковых поверхностей и дна надреза. Полученный материал распределяется по поверхности предметного стекла, фиксируется спиртом и окрашивается по Романовскому – Гимзе. Возможно проведение биологической пробы на белых мышах, а также получение культуры лейшманий.
Лечение. Для специфического лечения пациентов с кожным лейшманиозом используют препараты пятивалентной сурьмы – Sb (V). Местно вводится глюкантим в концентрации сурьмы 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1–3 инъекции с интервалом 1–2 дня. В тяжелых случаях кожного лейшманиоза, особенно при туберкулоидной форме, назначают препараты сурьмы парентерально (курс лечения – 3–4 недели) в дозах, используемых для лечения висцерального лейшманиоза.
Пациенты с кожным лейшманиозом при легком течении заболевания могут быть обследованы и пролечены амбулаторно. Начальный бугорок можно удалить хирургическим путем или методом лазеротерапии. Используются мази и примочки, содержащие хлорпромазин (2 %), паромомицин (15 %), клотримазол (1 %). Можно получить хороший результат путем обкалывания нераспавшегося бугорка 3–5% раствором акрихина, а также использовать аминохинол внутрь по 100–200 мг 3 раза в сутки. Лечение проводится двумя 10‑дневными циклами с интервалом в 10 дней.
Для терапии кожного лейшманиоза, особенно в ранней стадии, успешно применяются препараты группы триазолов (итраконазол, кетоконазол, флуконазол), обычно назначаемых для терапии микозов. Так, перорально применяют кетоконазол по 400–600 мг или итраконазол по 200 мг/сут ежедневно в течение 4–8 недель.
Прогноз для жизни благоприятный, летальных исходов не бывает. После заживления язв остаются косметические дефекты, иногда значительные.
Профилактика. Своевременное выявление и лечение больных, уничтожение или санация больных собак, борьба с москитами. Возможна вакцинация живой культурой L. major – возбудителя зоонозного кожного лейшманиоза, создающей перекрестный иммунитет к антропонозному кожному лейшманиозу.