Хроническое воспаление органов малого таза

Эхографические признаки эрозии шейки матки впервые были описаны В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным [15]. Авторы отмечают, что в случаях значительного повреждения тканей на поперечных эхограммах удается выявить зону повышенной эхогенности вокруг наружного контура шейки матки, а также отдельные небольшие эхопозитивные включения, обусловленные фиброзом тканей. Однако до настоящего времени ультразвуковое исследование не нашло сколь нибудь значимого места в арсенале диагностических методик, предназначенных для выявления данной патологии. Распространение в клинической практике высокоразрешающей и высокочастотной (7.5-10 Мгц) трансвагинальной эхографии/допплерографии, возможно, восполнит этот пробел.

Вместе с тем эхография оказалась весьма эффективной для диагностики наботовых кист (НК) шейки матки, ретенционных образований, образующихся вследствие закупорки многослойным плоским эпителием эрозированных шеечных желез. НК представляют собой единичные или множественные кистозные образования, визуализирующиеся в непосредственной близости от наружного зева шейки матки (рис. 28-29). Диаметр НК чаще колеблется в пределах 3-15 мм, однако нам приходилось встречать НК, размер которой достигал 35 мм (рис.30).

Рисунок 28 Кисты шейки матки

Рисунок 29 Кисты шейки матки

Рисунок 30 Большая Наботова киста

При хроническом эндоцервиците трансвагинальная эхография, по нашим данным, позволяет визуализировать незначительное (и неравномерное) расширение цервикального канала (рис. 31), а также утолщение и диффузно-очаговые изменения эндоцервикса, возникающие за счет воспалительных инфильтратов эпителия, выстилающего канал [16] (рис. 32). Важным эхографическим признаком заболевания следует считать кисты эндоцервикса, образующиеся в процессе заживления эрозий и псевдоэрозий, перекрываемых призматическим эпителием (рис. 33).

Рисунок 31 Хронический эндоцервицит Незначительное (неравномерное) расширение цервикального канала (стрелка)

Рисунок 32 Хронический эндоцервицит - утолщение (часто неравномерное) эндоцервикса Утолщение (часто неравномерное) эндоцервикса Диффузно-очаговые изменения эндоцервикса (за счет воспалительных инфильтратов эпителия (стрелка)

Рисунок 33 Кисты шейки матки Псевдоусиление дистальнее кисты (стрелка)

Распространение воспалительной реакции на подлежащие соединительно-тканые и мышечные элементы приводит к возникновению хронического цервицита. Эхографически определяется гипертрофия (в основном за счет утолщения), а также неравномерное повышение эхогенности шейки (рис. 34). Участки повышенной эхогенности, возникающие за счет воспалительной инфильтрации, не следует путать с зонами псевдоусиления дистальнее кист цервикса, визуализируемых в толще шейки матки (рис. 33). По данным A. Suren и соавт. [17] использование при цервиците трансвагинальной трехмерной энергетической допплерангиографии позволяет визуализировать множественные шеечные сосуды, прилегающие к эндоцервиксу, невидимые в норме [18].

Рисунок 34 Хронический цервицит Гипертрофия шейки (в основном за счет утолщения) Неравномерное повышение эхогенности шейки (не путать с зонами псевдоусиления)

Хронический эндометрит (ХЭ) возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита. Его развитию часто способствуют повторные внутриматочные вмешательства. Реже причиной ХЭ становятся инородные тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта, шовный материал после кесарева сечения) [4].

Данные ряда авторов, [19-20] а также собственные исследования позволяют суммировать следующие эхографические признаки ХЭ:

• Утолщение эндометрия (рис. 35);
• Атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при туберкулезной этиологии ХЭ (рис. 36)
• Неровный контур эндометрия (рис. 35-36)
• Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу (рис. 35)
• Неоднородная эхоструктура эндометрия (рис. 37)
• Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия (рис. 37)
• Инородное тело в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта), как провокатор воспаления (рис. 38)
• Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов (рис. 39)
• Газ в полости матки (рис. 40)
• Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя. Могут быть единичные (рис. 41-42) или множественные вплоть до эффекта "ободка". (рис. 43)
• Синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки. Картина иногда напоминает двурогую матку, правильно сориентироваться помогает получение одинаковой структуры как при поперечном, так и при продольном сканировании (рис. 44-45)
• Диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоне миометрия (рис. 46)
• Расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм (рис. 47)

Рисунок 35 Хронический эндометрит Неровный контур Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу Утолщение эндометрия	Рисунок 36 Хронический эндометрит. Атрофия эндометрия
Рисунок 37 Хронический эндометрит Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия	Рисунок 38 Хронический эндометрит. Инородные тела в полости часто провоцируют воспаление. ВМК (стрелка)
Рисунок 39 Хронический эндометрит - неравномерное расширение полости матки Неравномерное расширение полости матки за счет нарушения проницаемости сосудов; Как правило, определяется в пролиферативную фазу	Рисунок 40 Хронический эндометрит. Газ в полости матки
Рисунок 41 Гиперэхогенное включение в проекции базального слоя эндометрия	Рисунок 42 Единичные гиперэхогенные включения в проекции базального слоя
Рисунок 43 Множественные гиперэхогенные включения в проекции базального слоя – эффект "ободка"	Рисунок 44 Хронический эндометрит. Синехия в полости матки (в анамнезе осложненный аборт). Залог правильного диагноза - одинаковая эхокартина зоны интереса как в продольном, так и в поперечном сечении.
Рисунок 45 Синехия в полости матки при продольном и поперечном сечении (стрелка)	Рисунок 46 Хронический эндометрит. Помимо вышеперечисленных признаков, в миометрии, преимущественно в подэндометриальной зоне могут определяться диффузно-очаговые и кистозные изменения (клинически выражается увеличением и уплотнением матки)
Рисунок 47 Хронический эндометрит. Расширение вен миометрия и параметрия

По нашим данным, специфических допплерографических признаков при ХЭ не определяется.

При хроническом сальпингоофорите (ХСО) высокоразрешающая трансвагинальная эхография позволяет визуализировать признаки гидросальпинкса (ГС) и хронического оофорита (ХЭ). По данным Р. Taipale и соавт., эхокартина ГС развилась в течение 3-х месяцев у 52% больных, перенесших острое воспаление органов малого таза с эхопризнаками ВТО, и у 16%, перенесших острое воспаление без эхографических находок в придатках [5]. Принято считать, что на эхограммах ГС обычно имеет продолговатую или веретенообразная форму (рис. 48-49).

Рисунок 48 Гидросальпинкс

Рисунок 49 Гидросальпинкс

Однако на практике часто приходится сталкиваться с неправильной, овальной, или даже округлой формой ГС (рис. 50-51).

Рисунок 50 Гидросальпинкс Неполные перегородки

Рисунок 51 Гидросальпинкс

Толщина стенки маточной трубы при ГС обычно < 5мм [5]. Важнейшим эхографическим признаком ГС, позволяющим уверенно дифференцировать его с параовариальными кистами, а также новообразованиями яичников, является наличие неполных перегородок в просвете расширенной маточной трубы [7] (рис. 50), возникающих вследствие фиксированных перегибов последней. Еще одна существенная особенность эхокартины ГС заключается в наличии пристеночных полиповидных включений (синонимы; "бисер на нитке ", "четки"), выступающих в просвет трубы (рис. 51-52).

Рисунок 52 Гидросальпинкс складка трубы поперек (1) и вдоль (2)

Как и признак "зубчатого колеса" при остром сальпингите, "бисер на нитке" (термин I.Timor-Tritsch и соавт. [7]) возникает за счет воспалительного утолщения продольных складок слизистой оболочки трубы. Ультразвуковые признаки ХСО были впервые описаны В.Н. Демидовым и соавт. Это гиперэхогенные включения в строме яичника, от единичных до множественных, образующих своеобразную гиперэхогенную капсулу яичника (рис. 53-56).

Рисунок 53 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)	Рисунок 54 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)
Рисунок 55 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)	Рисунок 56 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)

Еще одним эхографическим признаком ХС является визуализация спаечного процесса (СП) в малом тазу. Наши исследования позволяют выделить прямые и косвенные эхографические признаки СП. К первым относится эхографическая визуализация спаек в виде тонких линейных гипереэхогенных образований, тянущихся от матки или придатков к стенке малого таза. К сожалению, это возможно только при наличии свободной жидкости в полости таза (рис. 57-58). Эхокартину ретродевиации или латерального отклонения матки, а также стойкой фиксации яичников (чаще позади матки) можно считать косвенными признаками СП.

Рисунок 57 Спаечный процесс в малом тазу (прямой эхопризнак – визуализация спаек)

Рисунок 58 Спаечный процесс в малом тазу (прямой эхопризнак – визуализация спаек)

При цветовой допплерографии у больных с признаками хронического воспаления придатков и эхокартиной тубоовариального образования обычно определяется небольшое количество цветовых пятен с относительно высокими показателями периферической резистентности (рис. 59) [21]. ИР составляет 0.71 0.07 [12]. В ряде случаев, при выраженных скарификационных изменениях, диастолический кровоток отсутствует [4].

Рисунок 59 Гидросальпинкс – триплексная допплерография

Таким образом очевидно, что в настоящее время трансвагинальная высокоразрешающая эхография/допплерография играет все большую роль в диагностике воспаления органов малого таза.