Утверждаю
Зав. кафедрой факультетской хирургии
с курсом колопроктологии
________________М.В. Тимербулатов
"___"_____________ 20__ г.
Методическое указание для студентов
По самостоятельной аудиторной работе на тему
«ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ»
Дисциплина: хирургические болезни Специальность: «лечебное дело»
Факультет лечебный
Курс IV
Семестр VII - VIII
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острый панкреатит остается одной из самых сложных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости.
Частота заболеваемости острым панкреатитом в течение последних десятилетий неуклонно возрастает. В настоящее время в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости он. занимает третье место, составляя от 7 до 12%. Деструктивные формы острого панкреатита отличаются высоким уровнем различных осложнений, длительными сроками стационарного лечения и утраты трудоспособности и высокой летальностью. В последнее десятилетие применение современных и комплексных подходов к лечению больных позволило значительно снизить уровень летальности и осложнений, однако в целом ситуация с диагностикой и лечением больных с острым панкреатитом далека от идеала. Это связано с объективными трудностями в диагностике заболевания, выявления гнойно-некротических осложнений заболевания, низкой эффективностью медикаментозной терапии и высокой инвазивности оперативного лечения, при котором, порой добиваясь целей операции, возникают другие, не менее тяжелые патологические состояния. Все вышеуказанное обуславливает актуальность проблемы диагностики и лечения больных острым панкреатитом.
ЦЕЛЬ практического занятия - изучить этиопатогенез, классификацию, клинику острого панкреатита, современные методы диагностики и хирургического лечения.
Для этого необходимо уметь:
1) правильно собрать жалобы и анамнез, выбрать наиболее характерные
признаки заболевания;
2) составить план комплексного обследования больного;
3) провести объективное обследование больного, выбрать наиболее
информативные признаки, характерные для острого панкреатита;
4) интерпретировать результаты дополнительных инструментальных и лабораторных исследований;
5) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (перфоративной язвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым холангитом, острой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда и др.);
6) на основании клинических и лабораторных данных сформулировать и
аргументировать клинический диагноз;
7) выбрать и обосновать план лечения больного;
8) разработать и обосновать схему консервативного лечения больных с острым панкреатитом;
9) определить и обосновать показания к хирургическому лечению;
10) определить объем и вид оперативного вмешательства;
11) разработать план послеоперационного ведения больного, комплекс
мероприятий по медицинской, социальной и трудовой реабилитации.
12) владеть мануальными навыками:
а) поверхностная и глубокая пальпация живота;
б) пальпация печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
в) перкуссия печени по Курлову;
г) определение симптомов Воскресенского, Мейо-Робсона, Щеткина-
Блюмберга, Холстеда, Грюнвальда, Кулена, Тернера;
д) чтение холангиограмм, вирсунгограмм, эхограмм;
е) интерпретация данных лабораторных исследований (биохимического анализ крови, общего анализа крови и мочи, диастазы мочи и др.).
Для реализации целей обучения необходимы базисные знания - умения:
1) знание хирургической анатомии поджелудочной железы
гепатопанкреатодуоденальной зоны, физиологии поджелудочной железы;
2) навыки сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
3) владение методами перкуссии, пальпации, аускультации;
4) этиопатогенез острого панкреатита, клинико-морфологическая
классификация острого панкреатита;
знание нормальных значений и умение интерпретации показателей и результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
5) знание современных методов клинических, лабораторных и инструментальных исследований;
6) знание клинической картины заболевания;
7) методы и принципы консервативной терапии острого панкреатита;
8) показания и методы хирургического лечения острого панкреатита;
9) возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, пути их профилактики и методы лечения;
10) особенности и принципы послеоперационного ведения больных с острым
панкреатитом, исходы лечения и принципы реабилитации больных.
Студенты под контролем преподавателя курируют больных по теме занятия, поэтому при подготовке к занятию студенты должны продумать методику сбора анамнеза и особенности объективного исследования больных.
При разборе курируемых больных необходимо кратко охарактеризовать основные клинические признаки заболевания, при сборе анамнеза обратить внимание на значение определенных этиологических факторов в развитии заболевания, следует подчеркнуть важность лабораторного исследования (амилазы крови и мочи, лейкоцитов крови), ультразвуковой и компьютерной томографии в постановке диагноза. При объективном исследовании обращается внимание студентов на общее состояние больного, наличие местных признаков заболевания. Получив от преподавателя данные лабораторных исследований, данных ультразвукового исследования, фиброгастродуоденоскопии, студенты ставят окончательный диагноз и определяют вид лечения.
Просмотр учебных видеофильмов, наборов рентгенограмм, данных УЗИ- и др.
Примеры ситуационных задач для самостоятельного решения.
1. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?
2. У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд./мин., АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Mayo-Robson. Симптом Щеткина-Blumberg отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?
3. У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20х109/л. С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?
4.У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo-Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9х109/л. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?
5. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепато-дуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?
Ответы на ситуационные задачи.
1. Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Больному показана операция – цисто-энтеростомия.
2. Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.
3. Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.
4. Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал), сандостатин.
5. У больного с флегмонозным холециститом развился жировой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать желчный проток через культю пузырного протока.
Основная литература
1. Хирургические болезни: учебник для студ. мед. вузов / М. И. Кузин [и др.]; ред. М. И. Кузин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 779 с.
Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина; [М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.], 2000. - 640 с.
2. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учебник для студ. учреждений высш. проф. образования / А. Ф. Черноусов [и др.]; под ред. А. Ф. Черноусова. - М.: Гэотар Медиа, 2010. - 664 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412787.html
Дополнительная литература.
1. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учеб.-метод. пособие для студ. учреждений высш. проф. образования / А. И. Кириенко [и др.]. - М.: Гэотар Медиа, 2011. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420393.html
2. Руководство по факультетской хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов / А. В. Бельков. - М.: Медицина, 2009. - 494 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225034403.html
3. Избранные лекции по клинической хирургии: курс лекций / [Н. Г. Гатауллин, Н. Г. Сибагатуллин, Р. П. Козленко и др.]; Под ред.: В. В. Плечева, В. М. Тимербулатова; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 1996. - 183 с.
Автор методической разработки Л.Р.Аитова