Клиническая задача
Для итогового контроля интернов 6 курса по дисциплине «нервные болезни» по направлению «врач общей практики»
Номер клинической задачи: 1.
Задача: Вы – вы врач общей практики (ВОП).Были вызваны на дом к пациенту 30 лет, с жалобами на головную боль, многократную рвоту.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом и его супругой, учитывая их психологическое состояние и установить контакт с ними; сделать заключение по результатам опроса
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке.
4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
Клинические детали:
Мужчина, у себя дома, лежит на кровати используя две подушки, одет в домашний халат, ведет себя пассивно, настроение подавленное.Дома также находится супруга пациента, которая ведет себя беспокойно: постоянно задает вопросы врачу. Встревожена, переживает за здоровье мужа, плаксива, на вопросы отвечает сбивчиво, еле сдерживает слезы. Настроение переменчивое – то начинает плакать при разговоре с врачом, то успокаивается, так как надеется на благополучный исход.
Жалобы: на сильную головную боль, многократную рвоту.
Анамнез morbi: Вышеуказанные жалобы появились 3 часа назад. Раннее не обследовался.
Мама страдает артериальной гипертензией. Не курит.
Анамнез vitae: аллергические заболевания не отмечались. Наследственность не отягощена.
Объективно:
Состояние средней тяжести. Сознание сохранено. АД -120/80 мм рт ст. Температура -36,6 С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Со стороны внутренних органов без патологии: дыхание везикулярное и проводится по всем легочным полям, хрипов нет; тоны сердца ясные, шумов нет; живот мягкий безболезненный, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Неврологический статус: Сознание –ясное. (на вопросы отвеает правильно, ориентирован в месте, времени, собственной личности, глаза открывает сам, выполняет двигательные команды). Обоняние сохранено. Зрение сохранено, движение глазных яблок в полном объеме, фотобоязнь (жмурится при взгляде на свет, лежит с закрытыми глазами). Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены (голос нормальный (не гнусавый), пьет не поперхиваясь). В позе Барре (положить на спину с поднятыми руками и ногами-ноги согнуты в коленях) провисания конечностей нет. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены с обеих сторон. Патологических знаков нет (Бабинский – провести по подошве палочкой, разгинание большого пальца –«+»симптом), расстройств чувствительности (онемения в конечностях нет) и координации (в позе Ромберга –стоя ровно, с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами, дотянуться 2 пальцем до кончика носа).Ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца (лежа на спине, сгибаем шею вперед, подбородок не достает до грудины 3 см), симптомы Кернига с 2 – х сторон (Сгибание ноги под углом в 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах – первая фаза; Разгибание ноги в колене – вторая фаза. Рефлекс считается положительным при невозможности полного разгибания в коленном суставе при рефлекторном спазме скелетной мускулатуры голени) и Брудзинского с 2 – х сторон (Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)
Номер клинического случая: ВОП-6
Наименование клинического случая: Диагностика субарахноидального кровоизлияния и тактика ведения пациента с субарахноидальным кровоизлиянием на догоспитальном этапе.
Имя: Фарид Абилов
Возраст: 30 лет
Пол: муж
Ключевые образовательные задачи/цели:
· навыки сбора жалоб, анамнеза, объективный осмотр пациента с субарахноидальным кровоизлиянием
· Диагностировать и определить тактику дальнейшего ведения пациента с субарахноидальным кровоизлиянием на догоспитальном этапе.
· Получение информированного согласия на диагностику и лечение субарахноидального кровоизлияния
· Коммуникативные навыки интерна: умение вызывать доверие пациента, доступно объяснять ему особенности заболевания и назначаемую терапию
Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки в оценочном и чек листах, видеозапись.
Окружающая обстановка: Квартира пациента.
Обстановка экзаменационной комнаты: комната, кушетка, стол, 2 стула
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием для экзаменуемого.
2. Сценарий для волонтеров: пациента и его супруги.
3. Оценочный и чек листы каждому экзаменатору
4. Стол – 1 шт.
5. Стулья – 2 шт.
6. Кушетка – 1 шт.
7. Неврологический молоточек.
Клинические детали:
Я Абилов Фарид, мне 30 лет, я успешный, молодой мужчина. В данный момент одет в домашний халат, лежу у себя дома на кровати, ко мне пришел наш участковый врач, которого вызвала моя супруга. На фоне полного благополучия, 3 часа назад, у меня внезапно появилась головная боль в виде «удара по голове», при каждом движении головная боль усиливается и на пике головной боли отмечается рвота без облегчения, рвота была 3 раза. Повышения температуры не было.
Сейчас 2 часа дня. Мне страшно, тревожно, я подавлен, ведь я рос и развивался крепким парнем, слежу за своим здоровьем, нахожусь в хорошей физической форме. До случившегося, болел редко, только простудными заболеваниями.
Установка
Вы у себя дома, лежит на кровати используя две подушки, одеты в домашний халат, ведете себя пассивно, настроение подавленное.Дома также находится ваша супруга, которая ведет себя беспокойно: постоянно задает вопросы врачу. Встревожена, переживает за ваше здоровье, плаксива, на вопросы отвечает сбивчиво, еле сдерживает слезы. Настроение переменчивое – то начинает плакать при разговоре с врачом, то успокаивается, так как надеется на благополучный исход.
Жалобы: Вас мучает сильная головная боль, многократная рвота.
Анамнез жизни:
Вы росли здоровым молодым человеком, заботитесь о своем здоровье. С хорошим достатком, проживаете в благоустроенной квартире в новом жилом комплексе. Болели редко, только простудными заболеваниями. Месяц назад женились. Супруга - Абилова Гульмира 24 лет, учится в магистратуре. Ранее не обследовались, аллергические заболевания не отмечались. Не курите, алкоголь не употребляете так как верующий, читаете намаз. Наследственность не отягощена
Состояние пациента:
Поведение
Вы лежите на своей кровати с двумя подушками, опасаетесь делать лишние движения, так как усиливается головная боль. Около вас находится перепуганная супруга, за которую вы переживаете.
Идеи и мысли:
· Возможно я переусердствовал на тренировке.
· Может много физических нагрузок было
Беспокойства:
· Почему я – здоровый человек, следящий за своим здоровьем заболел?
· Если у меня окажется серьезное заболевание, как поведет себя моя супруга, что будет с ней?
Ожидания:
· Врач подскажет правильный совет, мой организм сильный, я быстро поправлюсь.
Чувства:
· Обеспокоенность и тревога за свою судьбу и супругу.
Абилова Гульмира 24 лет, вы месяц как супруга Абилова Фарида 30 лет. У вашего супруга на фоне полного благополучия, 3 часа назад, внезапно появилась головная боль в виде «удара по голове», при физической нагрузке головная боль усиливается и на пике головной боли отмечается рвота без облегчения, рвота была 3 раза. Повышения температуры не было.
Вы находитесь дома, к вам по вашему вызову пришел врач из поликлиники. Вы перепуганы, На вопросы отвечает сбивчиво, еле сдерживаете слезы, постоянно перебиваете врача, задавая ему вопросы о состоянии мужа. Ведете себя беспокойно, очень встревожены за здоровье своего супруга: то плачете, то - успокаиваетесь, внимательно слушаете врача, так как надеется, что он вам поможет. Вы готовы пройти любое обследование и лечение, чтобы с мужем было все хорошо.
Обучение Стандартизированного Пациента/ Инструкции по игре:
Целью данного сценария: является оценить действия и объяснения врача по поводу Вашей проблемы. Мы хотим увидеть, сможет ли врач доступно объяснить Вам механизм заболевания, развеять Ваши страхи и сомнения, вовлечь Вас в процесс обследования, вселить веру в благоприятный исход заболевания.
Вы внимательно слушаете врача и стремитесь услышать его советы. Но вы не собираетесь выполнять его рекомендации, пока он не убедит вас, что это вам необходимо.
Вопросы, которые должны задаваться (список вопросов, которые должен спросить пациент и его супруга во время встречи, если ответ не был получен в ходе беседы):
Запрограммированные (согласованные) ответы
1. Почему вы так беспокойны?
Ответ: я переживаю, что смогу ли быстро вернуться на работу, не помешает ли болезнь продолжить работу.
2. Вы переживаете, что обследование и лечение займет много времени?
Ответ: да, на работе предложено повышение, боюсь, что болезнь помешает принять это предложение.
3. Согласны ли вы обследоваться и лечиться в стационаре?
Ответ: да, конечно. Раз это необходимо.
4. Будете ли проходить все обследования?
Ответ: да.
5. Официальный ли у вас брак?
Ответ: да
6. Какую пищу вы предпочитаете?
Ответ: я ем только домашнюю еду.
7. Какое у вас образование?
Ответ: высшее.
8. Проходили ли вы когда-либо проф. осмотры, скрининги?
Ответ: нет.
| 1. | Как заболели? | Внезапно, 3 часа назад развилась сильная головная боль, затем появилась рвота. |
| 2. | Каков характер боли? | Сперва внезапно как удар по голове, затем сжимающая боль усиливающаяся при напряжении |
| 3. | Были ли в вашей семье родственники с подобными симптомами? | Нет |
| 4. | Какие лекарственные препараты вы принимаете? | Не принемаю |
| 5. | Есть ли аллергия? Если есть, то на что? | Нет |
| 6. | Курите ли Вы? Если да – то сколько сигарет в день и в течение какого времени? | Нет |
| 7. | Употребляете ли вы алкоголь? | Никогда |
| 8. | Как вы питаетесь? | Только домашняя еда |
| 9. | Занимаетесь ли вы спортом? | Регулярно |
| 10. | Кем вы работаете? Какой у вас график работы? | Главный специалист в холдинге, ожидаю повышения |
| 11. | У вас есть дети? | Нет |
| 12. | Как вы росли? | Нормально, в семье. |
| 13. | Получали ли вы прививки? | да, в детстве все прививки получал. |
| 14. | Состоите ли вы на диспансерном учете по какому-либо заболеванию? | Нет. |
Вопросы, которые должны задаваться пациентом:
Список вопросов, которые должен спросить пациент во время встречи. Пожалуйста, укажите, если ли установленное время для вопросов
1. Доктор, что произошло со мной?
2. Какой у меня диагноз? Это очень опасно?
3. Я слышала, что при кровоизлиянии должны быть судороги?
4. От чего может быть кровоизлияние?
5. Почему необходима экстренная госпитализация, а не амбулаторное лечение?
6. В какую больницу меня повезут?