План
1. Общая анестезия при супратенториальной локализации патологического процесса
2. Операции на структурах задней черепной ямы
Литература
Общая анестезия при супратенториальной локализации патологического процесса
Предоперационный осмотр. Неврологический дефицит при патологических процессах, располагающихся в супратенториальном пространстве, проявляется судорожными припадками, периферическими парезами и параличами, различными видами афазии, расстройством психики. Нарушение двигательной сферы может ограничивать самостоятельную активность пациента, что способствует гиповолемии, низким функциональным резервам, гиперкоагуляции с высоким риском эмболических осложнений. Повреждение височной доли доминантного полушария, сопровождающееся сенсорной и (или) моторной афазией затрудняет контакт с пациентом. Это привносит дополнительные сложности при сборе анамнестических данных. В ряде случаев в предоперационном периоде осуществляются дополнительные функциональные исследования. Целью такого обследования является необходимость оценки состоятельности компенсаторных реакций, в первую очередь, систем кровообращения и дыхания. При подозрении на менинго-сосудистый тип объемного образования, локализацию процесса в области магистральных мозговых артерий и крупных венозных коллекторов следует удостовериться в наличии достаточного количества крови и ее препаратов.
Премедикация и предоперационная подготовка. В большинстве случаев прибегают к назначению стандартной премедикации. Если по причине неврологического дефицита имеет место нарушение акта глотания, то путь введения целесообразно заменить на внутримышечный. Для уменьшения паратуморозного отека в ходе предоперационной подготовки можно использовать глюкокортикоиды. При явлениях гиповолемии целесообразно применить умеренную регидратационную терапию. При выраженном неврологическом дефиците, субкомпенсации системной гемодинамики может рассматриваться вопрос о проведении предоперационной подготовки в условиях ОРИТ под контролем средств функционального мониторинга.
Мониторинг. Стандартный подход. Использование мониторинга ВЧД при большинстве вмешательств в супратенториальной области благодаря современным схемам анестезии необязательно.
Индукция анестезии. Наиболее часто для индукции анестезии используются барбитураты, пропофол, этомидат. Обязательным является их сочетание с наркотическими анальгетиками. Нежелательные реакции при интубации трахеи минимизируются местной анестезией ротоглотки. Дозировку препаратов корригируют с учетом возраста пациента, степени волемии. Для интубации трахеи предпочтительно использовать миорелаксанты недеполяризующего типа. Принципиальным является недопущение мышечных подергиваний. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции начинают после преоксигенации с момента угнетения собственной дыхательной активности. После интубации трахеи переходят к выбранному способу поддержания анестезии. Особое внимание следует уделять надежности фиксации интубационной трубки, герметичности дыхательного контура. С учетом области оперативного вмешательства необходимо позаботится о профилактике его разгерметизации, возникновения химических ожогов глаз, наружного уха при попадании йода во время обработки кожи головы.
Оперативные вмешательства при патологических образованиях супратенториальной локализации выполняются в положении лежа (с поворотом головы и без), на боку. Важно достичь устойчивого состояния пациента и предотвратить позиционные осложнения.
Поддержание анестезии возможно с помощью закиси азота, гипнотических концентраций фторсодержащих анестетиков на фоне центральной аналгезии наркотическими анальгетиками. Хорошая управляемость отмечается при использовании тотальной внутривенной анестезии (диприван+фентанил).
Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по принципам, изложенным выше. До основного этапа операции темп инфузионной поддержки минимальный в соответствии с диурезом, качественный состав – изотонические кристаллоидные растворы. Компенсацию кровопотери препаратами крови рекомендуется осуществлять при одномоментной кровопотере более 1 литра или при превышении общего объема более 2-х литров. Желательно начинать гемотрансфузию после окончательной остановки кровотечения. В этот период благоприятно включать в состав ИТТ нативную плазму, растворы альбумина.
Респираторная терапия проводится в режиме умеренной гипервентиляции под контролем капнографии, напряжения углекислого газа артериальной крови (30-35 мм рт. ст.). Выраженная гипервентиляция может приводить к гипотонии, затрудняет восстановление сознания в конце анестезии. Повышение давления в системе «аппарат-пациент» нежелательно, так как приводит к повышению внутригрудного и, соответственно, внутричерепного давления. Рекомендуемое давление в контуре не должно превышать 16-18 см. водн. ст. Расчетный МОВ поддерживается, прежде всего, за счет увеличения частоты дыхательных движений при несколько сниженном дыхательном объеме.
Специфические компоненты интраоперационной интенсивной терапии (ИТ) включают дополнительные мероприятия по контролю ВЧД. Начальным компонентом является умеренная гипокапния, которая поддерживается на всех этапах анестезии. Применение дегидратационной терапии может рассматриваться как средство снижения степени гидратации мозгового вещества в исключительных случаях. Относительно быстрый эффект наблюдается при использовании осмодиуретиков (маннит – 0.5-1 г/кг). Возможно использование в этих целях салуретиков, однако наступление эффекта более пролонгировано. Низкая эффективность дегидратационной терапии отмечается при глиальных патологических образованиях. Дегидратационная терапия используется при отсутствии эффекта от стандартно используемых приемов. После вскрытия ТМО можно выполнить поясничный прокол (катетеризацию) или вентрикулостомию. Эвакуация ликвора производится до получения эффекта – уменьшения церебральной протрузии в дефект. С учетом опасности нарастания дислокационных явлений нельзя выводить ликвор из конечной цистерны до завершения внешней декомпрессии. Заблаговременно следует позаботиться о положении пациента на операционном столе, позволяющем техническую реализацию метода (на боку). Применение на основном этапе барбитуратов или аналогичных по действию препаратов также является вариантом контроля объема мозга. Прямые показания для этого метода формируются при развитии вазогенного отека, нарушения венозного дренирования.
В большинстве случаев завершение анестезии, экстубация пациента должна совпадать с окончанием оперативного вмешательства. Следует иметь в виду, что в послеоперационном периоде у больных с образованиями супратенториальной локализации имеется вероятность развития судорожных припадков, что может потребовать глубокой медикаментозной седации.