Иные диагностические исследования

· Рекомендуется провести пробу с прогестагенами после исключения беременности пациенткам с аменореей с целью оценки степени выраженности гипоэстрогении и маточной формы аменореи.[34]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Вариантом проведения прогестагеновой пробы является 10-дневный прием микронизированного прогестерона 400 мг/сут, дидрогестерона 20 мг/сут, норэтистерона 5 мг в течение 5-10 дней [40,41]. Появление закономерной менструальноподобной реакции (ЗМПР) (положительная проба) позволяет исключить маточную форму аменореи и низкую эстрогенную насыщенность. Соответственно отсутствие ЗМПР (отрицательная проба) указывает на выраженную гипоэстрогению или маточную форму аменореи [42,43].

· Рекомендуется провести пробу с эстроген-гестагенными препаратами в случае отрицательной пробы с прогестагенами для исключения маточной формы аменореи.[35]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение аменореи и олигоменореи зависит от этиологии нарушений, лежащих в их основе.[36]

3.1 Медикаментозная и немедикаментозная терапия состояний, сопровождающихся аменореей и олигоменореей

3.1.1 Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне гипоталамуса

· Рекомендуется заместительная гормональная терапия (ЗГТ) натуральными эстрогенами в сочетании с прогестагенами в циклическом режиме пациенткам с первичным гипогонадотропным гипогонадизмом (в том числе синдромом Каллмана), послеродовым гипопитуитаризмом (синдром Шихана).[37]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В качестве эстрогенного компонента возможно назначать пероральные формы эстрадиола 1-2 мг/сут или трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок 14 дней с 14 дня цикла для профилактики гиперпластических процессов эндометрия.

· Рекомендуется направлять пациенток с ФГА на когнитивную поведенческую терапию для оценки наличия и коррекции психопатологических состояний, пациенткам с ФГА.[38]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: В связи с высокой частотой коморбидных психических состояний (расстройства приема пищи, депрессивные, тревожные и биполярные расстройства) акушеру-гинекологу следует рекомендовать пациенткам с ФГА консультацию специалиста психиатрического профиля [44].

· Рекомендуется направлять пациенток с ФГА на консультацию к диетологу для коррекции рациона и восстановления массы тела в случае необходимости.[39]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Цель диетологического консультирования – нормализация энергетической ценности рациона и сбалансированности нутриентов [39,45]. После нормализации питания и восстановлении массы тела возобновление менструации может ожидаться в течение 6-12 месяцев [7].

· Рекомендуется назначение ЗГТ пациенткам с ФГА в случае неэффективности проводимых в течение 6 месяцев мероприятий, направленных на коррекцию психопатологических расстройств (при наличии) и нормализацию рациона [40]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Не рекомендуется назначать КОК пациенткам с аменореей с целью профилактики потери МПКТ. ЗГТ оказывает положительное влияние на МПК, поскольку в отличие от КОК не влияют на секрецию инсулиноподобного фактора роста – I, который оказывает анаболический эффект на костеобразование [46,47]. В качестве эстрогенного компонента предпочтительнее назначать трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 1-2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок не менее 10-12 дней с 16 дня цикла для профилактики гиперпластических процессов эндометрия [48,49].

3.1.2 Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне передней доли гипофиза

· Рекомендуется терапия агонистами дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин) или консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости удаления пролактиномы (при наличии) пациенткам с аменореей или олигоменореей, вызванной гиперпролактинемией.[41] [42]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Препаратом первой линии медикаментозной терапии является каберголин, начальная доза которого составляет 0,25-0,5 мг в неделю с возможным последующим увеличением дозы до нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромкриптина составляет 0,62-1,25 мг в сутки, терапевтический диапазон в пределах 2,5-7,5 мг в сутки [51-58]. Снижение дозы препарата или его отмена рекомендуются не ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии стойкой нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли или отсутствия таковой по данным МРТ головного мозга [59-61]. У пациенток с резистентными или частично резистентными пролактиномами перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве рекомендуется увеличение дозы агонистов дофамина до максимально переносимых. Проведение транссфеноидальной операции рекомендуется пациентам с непереносимостью высоких доз каберголина и резистентностью к другим препаратам данной группы. [43]

· Рекомендуется направить пациентку с аменореей или олигоменореей, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом, на консультацию к эндокринологу для определения тактики ведения. [44][45]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

3.1.3 Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников

· Рекомендуется двусторонняя гонадэктомия пациенткам с дисгенезией гонад при наличии в кариотипе Y-хромосомы в связи с высоким риском малигинизации гонад (после периода полового созревания). [46]