Это средства для лечения и профилактики приступов стенокардии. Стенокардия, angina pectoris – это одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), основной клинический признак которой – приступы загрудинных болей.
В основе патогенеза лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарными артериями.
Постепенно нарушается кровоснабжение, снижается доставка кислорода. В очаге ишемии возникает несоответствие между сниженной доставкой и повышенной потребностью в кислороде – основа развития ИБС. Сниженное парциальное давление в кислороде в очаге приводит к повышению недоокисленных продуктов обмена, лактата, рН сдвигается в кислую сторону, раздражаются ноцицептивные рецепторы, возникает боль.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
I. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ПОВЫШЕННУЮ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ.
1. нитраты (нитроглицерин и его заменители)
2. бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол)
3. антагонисты кальция (верапамил, нифедипин).
II. СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ УСТОЙЧИВОСТЬ МИОКАРДА К ГИПОКСИИ
1. глио-сиз (глио-6)
2. инозин (рибоксин)
Эта группа препаратов сомнительной эффективности, поэтому их рассматривать не будем.
Основными препаратами для лечения ИБС являются нитраты.
Имеется обширное количество этих препаратов:
1) нитроглицерин
2) пролонгированные препараты нитроглицерина:
- тринитролонг (буккальная форма – полимерные пластинки прикрепляются к десне на внутренней части коренных зубов)
- сустак
- нитрогранулонг
- эринит
- нитросорбит
3) изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ.
В основе – создание щадящего гемодинамического режима. По своим свойствам они являются периферические вазодилятаторы для венул и артериол. Биохимизм действия – это экзогенные поставщики оксида азота (NO).
L-аргинин NO
нитраты NO-синтаза
 |
ГТФ цГМФ
Эндоплазматический ретикулум кальций
Снижение концентрации кальция в клетке
Уменьшение тонуса гладкомышечных клеток
|
Расширение артериол и венул.
Вазодилятация приводит к следующим эффектам:
1) венодилатация – снижение преднагрузки – снижение работы сердца – снижение потребления кислорода
2) артериодилятация – уменьшение давления в большом круге кровообращения – снижение постнагрузки сердца – снижение работы сердца – снижение потребления кислорода
3) расширение коронарных сосудов – увеличение доставки кислорода к миокарду
НИТРОГЛИЦЕРИН.
Это препарат для купирования приступов стенокардии. Применяется в таблетках по 0,5 мг сублингвально, латентный период 0,5-2 минуты, длительность эффекта до 30 минут, поэтому применяется только для купирования приступов стенокардии. Вызывает депонирование крови в нижних конечностях, поэтому дают в сидячем положении.
Если не помогает 1 таблетка, то через 5 минут дают другую, при отсутствии эффекта – ещё одну! Если после этого не помогает, то срочная госпитализация – так как опасность развития инфаркта миокарда.
Срок годности нераспечатанной упаковки препарата – около года, после открытия упаковки не более 2 месяцев. Нельзя хранить на свету, так как разлагается и снижается активность препарата.
ПРЕПАРАТЫНИТРОГЛИЦЕРИНА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ.
Тринитролонг – это буккальная форма препарата, представляет солбой полимерные пластинки с дозировкой 1, 2, 3, 4 мг. Это ячеистый полимер, в ячейках которого длительно сохраняются молекулы нитроглицерина, медленно высвобождаются, обеспечивая длительный эффект.
Латентный период 1-2 минуты, длительность эффекта 4-5 часов, поэтому применяется для лечения и профилактики приступов стенокардии.
Таблетированные пролонгированные формы нитроглицерина:
- сустак
- нитронг
- нитрогранулонг
Они получаются методом микрокапсулирования, таблетки состоят из 2 частей:
1. наружной – здесь нитроглицерин всасывается в желудке, действует через 20 минут
2. внутренней – всасывается в кишечнике, действует в течение 4-6 часов, максимум эффекта развиается через 1,5-2 часа.
Обычно выпускаются 2 формы –
n митте – 2,6-2,9 мг
n форте – более 6,5 мг
митте формы не применяют, так как лечебный эффект наступает при дозировке более 6,4 мг. Эти препараты обладают низкой биодоступностью (% всасывания из разовой дозы в кровь).
ПРИМЕНЕНИЕ
1. тринитролонг – для лечения приступа и для профилактики приступов
2. остальные препараты – только для профилактики приступов.
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ – является лучшим препаратом для профилактики приступов, обладают высокой биодоступностью, можно точно дозировать. Назначают в таблетках, действуют через 30 мин-1 час, длительность действия 4-6 часов.
ПОБОЧНЫЕ эффекты применения нитратов:
1. головная боль
2. шум в ушах, головокружение
3. ортостатическая гипотония, вплоть до коллапса
4. снижение эффективности препарата при длительном применении (поэтому рекомендуется применять с перерывами в 12 часов)
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ– механизм действия (смотри схему)
Кардиодепрессивное действие с уменьшением потребности миокарда в кислороде:
бета-1-АР Са++
сарколемма миоцита
АТФ цАМФ Са++ ниже сила сокращений
угнетение фосфоролиза гликогена
угнетение липазы
применение – в таблетках, латентный период 0,5-1 час, длительность действия не более 3 часов.
Показания:
1. профилактика приступов стенокардии
2. вторичная профилактика инфаркта миокарда, наряду с аспирином
Побочные эффекты:
- кардиодепрессивное действие
- снижение проводимости миокарда
- гиперлипидемическое действие (повышение атерогенных фракций липидов)
- синдром отмены – обострение заболевания при отмене препарата (поэтому дозировку снижают постепенно, в течение 7-10 дней).
АНТАГОНИСТЫКАЛЬЦИЯ
Это блокаторы медленных кальциевых каналов. К ним относятся:
1. верапамил (изоптин)
2. нифедипин.
Механизм действия –
n прямое влияние на миокард со снижением потребности сердечной мышцы в кислороде (снижение работы сердца)
n артерии – их расширение и уменьшение постнагрузки сердца
n коронарные сосуды – расширение и увеличение доставки кислорода в миокард.
Применяются в таблетках, латентный период около 1 часа, максимум эффекта через 2 часа, длительность действия до 6 часов.
Показания – для профилактики приступов стенокардии. Особенности – полный эффект развивается только через 3 месяца регулярного лечения, нет синдрома отмены.
Побочные эффекты:
1. кардиодепрессивное действие
2. снижает проводимость миокарда
3. атонические запоры
4. отеки лодыжек – из-за нарушения капиллярного обмена жидкости: расширяются артериолы, а венулы нет, что ведет к повышению гидростатического давления в микроциркуляторном русле и отекам.