КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ РОНКОЛЕЙКИНОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Цель работы – оценка клинико-иммунологической эффективности локальной иммунокоррекцииронколейкином у лиц с флегмонами челюстно-лицевой области на фоне лечения
основная группа (ОГ – n=31) – больные с аналогичной патологией, которым на фоне комплекса традиционных лечебных мероприятий местно проводили локальную иммунокоррекциюронколейкином.
Уровень провоспалительных цитокинов – интерлейкина-2, интерлейкина-8 и интерферона гамма (ИЛ-2, ИЛ-8, ИФ-γ) в раневом отделяемом определяли с применением тест-систем для иммуноферментного анализа (ИФА)
Результаты. При применении локальной иммунокоррекцииронколейкином был получен высокий клинический эффект, заключающийся в более ранних сроках нормализации температуры, укорочении сроков сохранения отека, инфильтрации, гнойной экссудации, некроза, так же определялось более ранее появление грануляционной ткани в области дна и стенок раны (табл. 1). В среднем на 4-5 сутки лечения у пациентов ОГ отмечались явные общие и местные клинические признаки стабилизации и купирования гнойно-воспалительного заболевания, превалирование пролиферативных процессов в ране над альтеративными. Клинические
Выводы. Выявлено позитивное действие местной иммунотерапии ронколейкином в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами. Клинический эффект, который проявлялся ускорением смены фаз гнойного воспаления и более ранними процессами пролиферации и регенерации в ране, стабилизацией общего состояния, выявляет стимулирующее действие ронколейкина на иммунную систему в очаге воспаления через активацию сформированной ранее направленности иммунного ответа.
Локальное введение ронколейкина не вызывало активации воспалительной реакции на местном и системном уровне. Клиническое улучшение сопровождалось положительной динамикой со стороны клеточного состава гнойной раны, которое выражалось в уменьшении числа нейтрофильных гранулоцитов на фоне роста числа макрофагов. В процессе лечения ронколейкином было выявлено увеличение относительного числа лимфоцитов в ране, что может быть проявлением эффектов интерлейкина – 2 как основного росткового фактора лимфоцитов. Локальная иммунокоррекцияронколейкином влияет на ряд показателей: функциональную активность фагоцитов раны; уровень провоспалительных цитокинов и содержание иммуноглобулинов слюны. Введенный в местный очаг воспаления, рекомбинантный ИЛ-2 повышает функциональный резерв изучаемых клеток (усиливает бактерицидную активность нейтрофилов и макрофагов раны), усиливает фагоцитарную и лизосомальную функцию макрофагов, что, вероятно, приводит к более ранней элиминации патогенных микроорганизмов.
В динамике лечения было выявлено повышение уровня ИЛ- 2 и снижение концентраций ИЛ-8 и ИФ-γ в раневом отделяемом, что можно расценивать как купирование острой фазы воспалительного ответа. На фоне локальной иммунокоррекцииронколейкином было выявлено снижение до показателей нормы концентраций иммуноглобулинов М, G и секреторного иммуноглобулина А слюны. Локальная иммунокоррекцияронколейкином у лиц с одонтогенными флегмонами на фоне лечения приводит к снижению активности воспалительного процесса и нормализации показателей местного иммунитета раны и полости рта.
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И УРОВНИ КОНЦЕНТРАЦИИ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Резюме. Исследованы иммунологические показатели у больных с распространенным гнойным перитонитом (РГП). Установлено, что состояние клеточного звена иммунной системы при РГП определяется снижением количества Т-, NK- и NKT-клеток, но при повышении содержания Тh2-клеток и В1-лимфоцитов. Состояние гуморального звена иммунной системы при РГП характеризуется повышением содержания Ig A и Ig G. При повышении концентрации интерлейкина1β, интерлейкина-6, интерферона-γ и фактора некроза опухоли-α в крови больных РГП нарушаются механизмы взаимосвязей цитокинов с показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что, по-видимому, связано с нарушениями в дифференцировке и созревании клеток иммунной системы, а также их миграции в зону воспаления. j+>7%";% 1+.": перитонит, лимфоциты, иммуноглобулины, цитокины, взаимосвязь.
Активное участие системы иммунитета во многих жизненно важных процессах организма приводит к тому, что нарушения иммунореактивности обусловливают широкое как функциональное, так и структурное (патоморфологическое) многообразие проявлений патологий человека [6]. Показано, что перитонит протекает на фоне иммунодефицита, а в терминальной стадии (полиорганной недостаточности) иммунная недостаточность наиболее выражена [1,7]. Предполагается, что нарушения в иммунной системе имеют решающее значение для возникновения различных осложнений заболевания. Однако внутрисистемные механизмы регуляции реакций клеточного и гуморального иммунитета.
Результаты и обсуждение Клинические проявления ССВР перед первичной операцией по поводу РГП отмечались у 47 (94,0±3,4%) больных. Преобладали больные с тяжелыми проявлениями ССВР (тяжелый сепсис и септический шок) – 34 (68,0±6,6%). Тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 29 (16; 37) балла. Выраженность ПОН по шкале SOFA составила 2 (1-4) баллов. Интраоперационная оценка тяжести РГП дала следующие результаты: МИП в среднем составил 28 (25-33), ИБП – в среднем 14 (13-14). С учётом интраоперационной оценки тяжести РГП у 29 (58,0±7,0%) больных применён «полуоткрытый» метод хирургического лечения РГП с этапными ревизиями и санациями брюшной полости в программированном режиме с интервалом 36-48 часов. При исследовании иммунологических показателей обнаружено, что у больных РГП в периферической крови на фоне выраженного повышения количества лейкоцитов (в 2,4 раза) наблюдается снижение процентного содержания лимфоцитов и абсолютного количества CD3+-клеток (табл. 1). Кроме того, у больных РГП выявляется понижение относительного и абсолютного количества CD3+CD8+- и CD3+HLA-DR+-лимфоцитов, а также определяется снижение процентного уровня CD4+CD294+-клеток.
Следовательно, состояние Т-клеточного иммунитета у больных РГП характеризуется снижением относительного и абсолютного количества цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-клеток с маркером поздней активации (HLA-DR-рецептор). Увеличение в периферической крови процентного уровня Тh2-клеток (CD4+CD294+-лимфоциты: синтезируют комплекс цитокинов, стимулирующих пролиферацию активированных В-лимфоцитов [6,11]) отражает повышение регуляторного влияния на гуморальный иммунитет. При исследовании состояния В-клеточного звена иммунной системы обнаружено 2-кратное повышение процентного количества CD19+CD5+-лимфоцитов (табл. 2). В1-лимфоциты являются минорной фракцией В-клеток крови, локализуются преимущественно в брюшной и плевральной полостях, синтезируют Ig M и Ig A к бактериальным антигенам [5,6]. Особенностью В1-клеток также является их способность выполнять роль антигенпрезентирующих клеток. Необходимо отметить, что только у больных РГП обнаружена положительная взаимосвязь между количеством В1-клеток и уровнем Тh2-лимфоцитов (r=0,60, р=0,023). Состояние клеточного звена иммунной системы у больных РГП также характеризуется снижением
относительного и абсолютного количества CD16+CD56+-клеток (NK-клетки) и абсолютного уровня CD3+CD56+-лимфоцитов (NKT-клетки) (табл. 2). NK- и NKT-лимфоциты относят к клеткам врожденного иммунитета [6,9]. Основной функцией NK-клеток является противоопухолевый и противовирусный иммунитет. NKT-лимфоциты, осуществляя цитотоксическую функцию, являются практически единственным источником IFN-γ на первом этапе реакции внедрения патогенов. При исследовании содержания в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов и их уровней синтеза обнаружено, что у больных РГП в 1,9 раза повышена концентрация Ig A и в 1,4 раза – концентрация Ig G (табл. 3). При этом у больных РГП наблюдается 2-кратное повышение уровня относительного синтеза Ig A. Данная гуморальная реакция определяется поражением слизистых при РГП с наличием бактериальной инфекции. Сравнительное исследование уровней концентраций цитокинов позволило установить, что в сыворотке крови больных РГП значительно повышено содержание IL-1β, IL-6, IFN-γ и TNF-α (табл. 4). Концентрация IL-4 при РГП соответствует контрольному диапазону. Подобное изменение в уровнях содержания исследуемых цитокинов соответствует развитию острого воспалительного процесса. При этом увеличение процентного количества Тh2-лимфоцитов (основные клетки-продуценты) при РГП не привело к повышению концентрации IL-4. При исследовании взаимосвязи уровней концентрации исследуемых цитокинов с показателями клеточного и гуморального иммунитета у лиц контрольной группы обнаружено, что концентрация IFN-γ положительно коррелирует
с абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови (r=0,60, р=0,018), CD3+CD4+– (r=0,82, р=0,002), CD3+CD8+ – (r=0,65, р=0,022) и CD16+CD56+-клеток (r=0,60, р=0,041), а также с процентным содержанием CD3+CD4+-клеток (r=0,69, р=0,002). У лиц контрольной группы концентрация IFN-γ взаимосвязана отрицательно только с относительным количеством Т-лимфоцитов (r=-0,43, р=0,039) и уровнем относительного синтеза Ig G (r=-0,68, р=0,014). У больных РГП полностью отсутствуют взаимосвязи между концентрацией IFN-γ и показателями клеточного и гуморального иммунитета. IFN-γ обладает сильным
иммунорегуляторным действием и занимает ключевые места в механизмах регуляции адаптивного иммунного ответа [3,6]. Действительно, у лиц контрольной группы с увеличением концентрации IFN-γ в периферической крови повышается количество лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и NK-клеток. В то же время, при РГП IFN-γ полностью исключен из механизмов иммунной регуляции. Уровень концентрации IL-4 также выраженно взаимосвязан с показателями клеточного иммунитета у лиц контрольной группы: с абсолютным содержанием лимфоцитов (r=0,69, р=0,012), CD3+ – (r=0,67, р=0,025), CD3+CD4+-клеток (r=0,69, р=0,012), а также с процентным и абсолютным количеством CD3+CD25+-лимфоцитов (соответственно, r=0,56, р=0,036 и r=0,65, р=0,031). Необходимо подчеркнуть, что все указанные взаимосвязи положительные. В то же время, у больных РГП обнаружены только две отрицательные взаимосвязи IL-4 с иммунологическими показателями: с относительным количеством CD19+ – (r=-0,44, р=0,040) и CD19+CD95+-клеток (r=-0,72, р=0,013). IL-4 является ростовым фактором для В-лимфоцитов [3,6]. Основными клетками-продуцентами цитокина являются Тh2-лимфоциты, что и проявляется в положительных корреляционных связях концентрации цитокина с количеством различных фракций Т-лимфоцитов (Т-клеток, Т-хелперов и активированных Т-лимфоцитов). У больных РГП отрицательные взаимосвязи IL-4 с В-клетками характеризует нарушение механизмов регуляции гуморального иммунитета. Максимальное количество взаимосвязей у больных РГП с показателями клеточного и гуморального иммунитета выявляется у IL-1β: с процентным и абсолютным содержанием CD3+CD25+ – (r=-0,53, р=0,011 и r=-0,48, р=0,025, соответственно) и CD3+CD16+-клеток (r=-0,51, р=0,019 и r=-0,44, р=0,047, соответственно ). В то же время, у лиц контрольной группы обнаружена единственная взаимосвязь показателей клеточного и гуморального иммунитета с IL-1β: IL-1β – относительное количество CD3+HLA-DR+лимфоцитов (r=-0,46, р=0,025). Кроме того, у больных РГП выявляются отрицательные взаимосвязи концентрации IL-6 с относительным количеством CD3+CD25+ – лимфоцитов (r=-0,43, р=0,047) и TNF-α с процентным и абсолютным содержанием CD3+CD294+ – клеток (r=-0,71, р=0,003 и r=-0,58, р=0,023, соответственно). У лиц контрольной группы отсутствуют корреляционные связи показателей клеточного и гуморального иммунитета с уровнем концентрации IL-6 и выявляется одна взаимосвязь с уровнем TNF-α (с процентным количеством лимфоцитов в периферической крови: r=-0,59, р=0,027). IL-1β и TNF-α являются основными провоспалительными цитокинами [3,6]. IL-6, активируя синтез хемокинов и стимулируя миграцию фагоцитов, также принимает активное участие в воспалительных реакциях [10] =>Неудивительно, что у лиц контрольной группы уровни концентраций данных цитокинов слабо коррелируют с показателями популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов.
При РГП повышение концентрации данных цитокинов сопровождается появлением целого спектра корреляционных связей с показателями клеточного иммунитета. Однако, все выявленные у больных РГП взаимосвязи между уровнями концентрации цитокинов и показателями клеточного и гуморального иммунитета отрицательные. Можно предположить, что повышение концентрации провоспалительных цитокинов в крови больных РГП осуществляется на фоне дисбаланса популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов, развивающимся за счет нарушений в дифференцировке и созревании клеток иммунной системы, а также их миграции в зону воспаления. Таким образом, у больных РГП выявляется дисбаланс в иммунной системе, который характеризуется недостаточностью клеточного звена и повышением активности гуморального. Состояние клеточного звена иммунной системы при РГП определяется снижением количества Т- (прежде всего за счет фракций цитотоксических Т-лимфоцитов и клеток экспрессирующих маркер поздней активации), NK- и NKT-клеток. При этом в периферической крови больных РГП повышается содержание Тh2-клеток и В1-лимфоцитов. Состояние гуморального звена иммунной системы при РГП характеризуется повышением содержания Ig A и Ig G. При повышении концентрации IL-1β, IL-6, IFN-γ и TNF-α в крови больных РГП нарушаются механизмы взаимосвязи цитокинов с показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что, по-видимому, связано с нарушениями в дифференцировке и созревании клеток иммунной системы, а также их миграции в зону воспаления.
ВЫВОД: Полученные результаты исследования определяют необходимость проведения иммуноактивной терапии, направленной на клеточное звено иммунной системы, для повышения эффективности лечения и восстановления после острого воспалительного процесса