Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как «надпочечниковая недостаточность». Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют болезнь Аддисона, надпочечниковый криз, синдром Уотерхауса-Фридериксен, адренолейкодистрофия (со- четание лейкодистрофии и болезни Аддисона), аутоиммунный поли-гландулярный синдром и гипоальдостеронизм.
Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников. Возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и ми-нералокортикоидов.
•Причины: иммунная аутоагрессия (в 80% случаев заболевания), туберкулёз. Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.
•Виды. Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.
♦Первичная форма (железистая, надпочечниковая) болезни Аддисона обусловлена поражением надпочечников. Гибель клеток коркового вещества сопровождается дефицитом кортикосте-роидов.
♦Вторичная форма (центрогенная, гипоталамо-гипофизарная) вызвана поражением гипоталамуса или гипофиза. Дефицит корти-колиберина или АКТГ приводит к гипофункции коры надпочечников.
♦Ятрогенная форма болезни Аддисона является следствием прекращения введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как «синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников.
•Проявления и их механизмы
♦Мышечная слабость, утомляемость. Механизмы: дисбаланс ионов в биологических жидкостях и мышцах (уменьшение [№+], избыток [К+]; нарушение транслокации Са2+ через биологические мембраны), гипогликемия, дистрофические изменения в миоцитах.
♦Артериальная гипотензия.
♦Полиурия. Механизм: снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек вследствие гипоальдостеронизма.
♦Гипогидратация организма, гиповолемия и гемоконцентрация. Обусловлены полиурией.
♦Нарушение полостного и мембранного пищеварения и всасывания. Механизмы: недостаточность секреции пищеварительных соков, повышение осмоляльности кишечного содержимого
(обусловлено экскрецией избыточного количества №+ в просвет кишечника) и «осмотический» понос.
♦Гипогликемия. Причина: дефицит глюкокортикоидов, что приводит к торможению глюконеогенеза.
♦Гиперпигментация кожи и слизистых при первичной надпочеч-никовой недостаточности. Механизм: повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.
♦Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Причина: недостаточность надпочечниковых андро-генов.
Надпочечниковый криз
К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадре-наловый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни Аддисона.
•Причины:
♦Разрушение обоих надпочечников при травме.
♦Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме Уотерхауса-Фридериксен.
♦Удаление надпочечника, поражённого гормонопродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового вещества второго надпочечника.
•Проявления острой недостаточности коры надпочечников: острая гипотензия, гипогидратация организма, недостаточность системного кровообращения, коллапсы, обмороки.
Гипоальдостеронизм — парциальная надпочечниковая недостаточность. Проявления гипоальдостеронизма: гипонатриемия, гиперка-лиемия, артериальная гипотензия, брадикардия, мышечная слабость, утомляемость.
Ситуационная задача 20
Больной 35 лет. После сильного нервного потрясения стал отмечать сердцебиение, бессонницу, дрожание рук, потливость. При обследовании: субфебрильная температура (37,3 - 37,5), основной обмен 37%, пульс 110 ударов в минуту, АД 140/65 мм, рт. ст., рост 158,вес- 47%кг. Нарушение секреции какого гормона привело к развитию заболевания? Как оно называется? Объясните патогенез основных симптомов этой болезни.
Данная симптоматика может развиться при избытке йодсодержащих гормонах щитовидной железы. Называется ОНО тиреотоксикозом. Т3 и Т4 гормоны проникают в клетки, в клетках проникают в митохондрии, вызывают разобщение окисления и фосфорилирования, что приводит к избыточному образованию тепла, усиливается основной обмен, учащается сердцебиение, увеличивается АД, снижается масса тела.
Билет 38
1. Термин «патофизиология» («патологическая физиология») и основы дисциплины сформировались в конце XVIII века. Патофизиология изучает сущность, природу болезней. Именно это и отражено в этимологии термина «патофизиология» Предмет патофизиологии
Патофизиология изучает: ❖ типовые патологические процессы;
типовые формы патологии тканей, органов и их систем; ❖ синдромы, болезни и болезненные состояния.
Типовые патологические процессы — компоненты различных болезней. Так, «воспаление» — компонент менингита, пневмонии, гастрита, панариция, гепатита, дерматита и др. Характерные признаки типового патологического процесса: полиэтиологичность, монопа-тогеничность, комплексность и стандартность проявлений.
♦Полиэтиологичность. Существует множество причин, вызывающих конкретный типовой патологический процесс. Например, причинами воспаления могут быть микроорганизмы, механическая травма, воздействие тепла или холода, различных химических веществ и многие другие.
♦Монопатогенетичность. Типовой патологический процесс имеет более или менее стандартный (стереотипный) механизм развития. Например, патогенез воспаления включает компоненты альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации.
♦Комплексность. Любой типовой патологический процесс всегда является комплексом адаптивных и патологических изменений.
♦Стандартность проявлений. Типовой патологический процесс имеет характерные (стандартные) проявления. Так, любое острое воспаление характеризуется как общими (лейкоцитоз, лихорадка, дис-протеинемия), так и местными (боль, краснота, отёк ткани, повышение её температуры и расстройство функции) признаками.
• Типовые формы патологии. Совокупность патологических процессов, характерных для патологии отдельных тканей и органов — типовая форма патологии ткани или органа. Например, анемию как типовую форму патологии системы эритроцитов могут вызвать различные причины, но все анемии проявляются уменьшением содержания гемоглобина (НЬ) в единице объёма крови. Как и типовые патологические процессы, типовые формы патологии имеют те же характерные признаки (полиэтиологичность, монопатогенетичность, комплексность, стандартность проявлений).
•Синдромы, болезни и болезненные состояния. Совокупность типовых патологических процессов и типовых форм патологии, развивающихся при конкретном повреждении в организме, характеризуют синдром, болезнь или болезненное состояние.
Задачи патофизиологии
Болезни, синдромы, типовые патологические процессы и типовые формы патологии рассматриваются в патофизиологии с позиций этиологии и патогенеза, проявлений и механизмов развития, принципов их диагностики, лечения и профилактики.
•Этиология — учение о причинах и условиях возникновения болезней, бо-лезненных состояний и патологических процессов. Знание этих факторов позволяет ответить на вопрос «почему возникает?» болезнь или патологический процесс.
•Патогенез — учение о механизмах развития болезней и патологических про-цессов и механизмы их проявлений. Это даёт возможность ответить на вопрос «как развивается?» болезнь или патологический процесс.
•Диагностика — совокупность принципов и методов выявления болезней и патологических процессов.
•Лечение и профилактика. Патофизиология формулирует и аргументирует принципы и методы лечения, а также профилактики болезней и патологических процессов, т.е. отвечает на вопрос «как лечить и предупредить?» болезнь.
ГИПОГЛИКЕМИИ
Гипогликемии — состояния, характеризующиеся снижением говня глюкозы плазмы крови (ГПК) ниже нормы.
Этиология Патология печени. При большинстве наследственных и приобретён-заболеваний печени нарушается депонирование в ней глюкозы в гликогена и снижается интенсивность глюконеогенеза. В результате организм не способен поддерживать долгое время уровень ГПК в прелелах нормы без поступления глюкозы извне.
Нарушения пищеварения. Нарушения полостного и пристеночного расщепления и абсорбции углеводов приводят к развитию гипогликемии
Патология почек. Гипогликемия развивается при нарушении реаб.глюкозы в проксимальных канальцах нефрона почек из-за след.причин
Феррментопатий — дефицита или низкой активности ферментов, Властвующих в реабсорбции глюкозы.
Мембранопатий — нарушения структуры и физико-химического | состояния мембран вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы. Названные причины приводят к развитию синдрома, характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).
Эндокринопатии. Основные причины развития гипогликемии при эндокринопатиях: недостаток гипергликемизирующих гормонов или избыток инсулина.
• К гипергликемизирующим гормонам относят глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоловые амины и глюкагон.
• Избыток инсулина активирует утилизацию глюкозы клетками, угнетает глюконеогенез, подавляет гликогенолиз. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.
Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза.
Длительная интенсивная физическая работа обусловливает истощение запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах.
Клинические проявления гипогликемии
Возможные проявления гипогликемии: гипогликемическая реакция, синдром или кома.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
Гипогликемическая реакция — ответ организма на острое временное снижение уровня ГПК ниже нормы.Причины:острая гиперсекреция инсулина через 2-3 сут после начала голодания;острая гиперсекреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью, а также после переедания сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста). • Проявления: низкий уровень ГПК, лёгкое чувство голода, мышечная дрожь, тахикардия. Указанные симптомы в покое выражены слабо и выявляются при дополнительной физической нагрузке или стрессе.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Гипогликемический синдром — стойкое снижение ГПК ниже нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.
Проявления гипогликемического синдрома могут быть адренергичес-кими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов) и ней-рогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).
•Адренергические проявления: чувство голода, тревога, страх смерти, мышечная дрожь, тахикардия, потливость.
Нейрогенные проявления: головная боль, спутанность сознания, го-ловокружение, психическая заторможенность, нарушение зрения.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипог.шкемическая кома — состояние, характеризующееся па-дением уровня ГПК ниже нормы (как правило, менее 2,0— 1,5 ммоль/л), потерей сознания и значительными расстройства-ми жизнедеятельности.
Патогенез гипогликемической комы
•Нарушается энергетическое обеспечение клеток, особенно нейро-нов, вследствие ряда механизмов.
♦Недостатка глюкозы.
♦Дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот — ацетоуксусной и р-гидрооксимасляной, которые могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может устранить дефицит энергии в нейронах.
•Дисбаланса ионов и воды в клетках вследствие нарушения работы энергозависимых переносчиков ионов: потеря К+, накопление Н+, натрия Са2+, воды.
•Нарушения электрогенеза в связи с дисбалансом ионов. В результате этого возникают расстройства функций ЦНС (в том числе — потеря сознания) и ССС. Принципы терапии гипогликемии
Принципы устранения гипогликемического синдрома и комы: этио-тропный, патогенетический и симптоматический. Этиотропное лечение направлено на восполнение дефицита глюкозы и устранение причины его возникновения.
• Ликвидация гипогликемии достигается введением в организм глю-козы.
• Терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней секреции).
Патогенетическое лечение направлено на блокирование главных па-тогенетических звеньев (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, водно-электролитного дисбаланса).
Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (сильной головной боли, чувства страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии).
Гипергликемии-Этиология
Эндокринопатии — наиболее частая причина гипергликемии. В данном случае они обусловлены избытком гипергликемизируюших гормонов или дефицитом эффектов инсулина.
Неврологические и психогенные расстройства. Состояния психического возбуждения, стресса, каузалгии характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюко-кортикоиды, Т4 и Т3) активируют гликогенолиз и глюконеогенез, угнетают гликогенез.
Переедание. При употреблении легкоусвояемых углеводов в большом количестве уровень ГПК быстро повышается и превышает возможность гепатоцитов образовывать гликоген. Кроме того, избыток угле-водсодержащей пищи стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах. Патология печени. При печёночной недостаточности может развиваться гипергликемия после приёма пищи в связи с неспособностью гепатоцитов трансформировать глюкозу в гликоген. Клинические проявления гипергликемии
Возможные проявления гипергликемии: гипергликемический синдром и гипергликемическая кома.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Гипергликемический синдром — состояние, характеризующееся длительным увеличением уровня ГПК выше нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности. нпергликемическии синдром включает ряд взаимосвязанных признаков
Глюкозурия — результат превышения возможности канальцевой реабсорбции глюкозы из первичной мочи при уровне ГПК более 10 ммоль/л (физиологического почечного порога для глюкозы). Полиурия — образование и выделение мочи в количестве, превышающем норму (более 1000-1200 мл/сут), что связано с повышением осмоляльности мочи за счёт наличия в ней глюкозы. Гипогидратация — уменьшение содержания жидкости в организме вследствие полиурии.
Полидипсия — повышенное употребление жидкости вследствие жажды, обусловленной гипогидратацией и повышением осмоляльности плазмы крови. • Артериальная гипотензия обусловлена гиповолемией вследствие ги-погидратации организма.