При обнаружении на вскрытии изменений, подозрительных на карантинные инфекции, патологоанатом обязан:
1.Временно, до прибытия консультантов - специалистов отдела особо опасных инфекций или противочумного учреждения прекратить вскрытие, покрыть труп простыней без применения дезинфицирующих средств. Если одновременно проводилось вскрытие нескольких трупов, их вскрытие также прекращается.
2. О предварительных результатах вскрытия патологоанатом обязан немедленно поставить в известность главного врача больницы или лицо, его замещающее.
3.Закрыть окна и форточки в секционной, запретить вход и выход из нее. Обеспечить защиту помещения от налета мух и обеспечить сток промывных вод в емкости с дезраствором.
4.Сообщить о случае, подозрительном на карантинную инфекцию, персоналу, находившемуся вне прозекторской, для проведения дезинфекции и изоляции патологоанатомического корпуса.
5.Потребовать защитную одежду, растворы дезинфицирующих средств и средств для экстренной профилактики.
6.Все присутствующие во время вскрытия, кроме прозектора и санитара, удаляются в соседнее помещение после предварительной обработки открытых частей тела дезраствором или 70% спиртом.
7.Прозектор и санитар снимают верхний халат и фартук, в котором проводили вскрытие, обрабатывают открытые части тела дезраствором или 70° спиртом и переодеваются в переданную защитную одежду.
8.Санитар проводит текущую дезинфекцию помещения прозекторской, инструментов. У дверей прозекторской кладется ветошь (коврик), смоченный дезраствором.
9.После прибытия консультантов дальнейшее вскрытие, забор материала для исследования проводится под руководством специалистов по особо опасным инфекциям. Если своевременное прибытие консультантов невозможно, патологоанатом продолжает вскрытие трупа и берет материалы для бактериологического исследования с последующей передачей в лабораторию противочумного учреждения или отдела особо опасных инфекций.
10.После проведения вскрытия все лица, принимавшие в нем участие, подлежат изоляции, а помещение, инструментарий и одежда - обработке.
11.Дальнейшие меры принимаются в соответствии с планом противочумных мероприятий по городу (району).
Алгоритм приема и выдачи тела покойного
Тело умершего может быть принято только при наличии необходимых сопроводительных документов.
Работник, принимающий тело обязан подтвердить прием тела умершего, находящихся на нем ценностей и сопроводительных документов своей подписью в акте приема тела умершего, выдаваемого лицу доставившему умершего.
Второй экземпляр акта вносится в журнал приема и выдачи трупов.
В случае расхождения описи ценностей с их фактическим содержанием, работник принимающий тело умершего должен сделать соответствующую отметку в акте приема тела и вызвать работника органов внутренних дел для дальнейшего.
Выдача тела производится родственнику покойного или представителю умершего по предъявлению ими: своего удостоверения личности, паспорта умершего, свидетельства о смерти.
Выдача производится по первому требованию, не позже двух часов после производства вскрытия, под роспись в журнале выдачи трупов.
При наличии претензий к сохранности ценностей находящимся у умершего, лицо получающее труп делает соответствующую запись в акте выдачи тела покойного и вызывает работника органов внутренних дел, который обязан прибыть в течение одного часа после вызова.
В случаях особо опасных инфекций тело не выдается. Родственники могут только присутствовать при погребении, осуществляемом органами местного самоуправления.
АЛГОРИТМ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
- После аутопсии патологоанатом должен сообщить лечащему врачу (если тот присутствует на вскрытии) результаты клинико-анатомических сопоставлений, которые могут быть по рубрике "основное заболевание" совпадение или расхождение, по рубрикам "осложнения" и "сопутствующие": распознаны, нераспознаны, гипердиагностика.
- При сличении диагнозов учитывается только диагноз записанный последним на лицевой стороне истории болезни. В случае отсутствия даты установления клинического диагноза считается, что он определен с опозданием (на его определение дается три дня).
- Совпадением диагнозов считаются все случаи, когда по рубрике "основное заболевание" в окончательном и патологоанатомическом диагнозах совпадает количество и названия болезней. Порядок перечисления заболевания или их отношения (конкурирующие, сочетанные, первое и фоновое) при сличении диагнозов не учитываются.
- Расхождение диагнозов должно быть констатировано в случаях ошибки или отсутствия по любой из болезней составляющей рубрику "основное заболевание" в окончательном диагнозе. Рубрикой "основное заболевание" патологоанатом будет считать начало диагноза до первого осложнения. В случае, если окончательный диагноз начинается не с заболеваний, а с синдромов-осложнений, либо название болезней неразборчиво, то результатом клинико-анатомического сличения диагнозов заведомо будет "расхождение по отсутствию". В этом случае патологоанатом в порядке оказания профессиональной любезности может пригласить лечащего врача или зав. отделением и предложить им исправить очевидные ошибки в оформлении окончательного диагноза (но только до начала скрытия).
- После начала аутопсии любые исправления в истории болезни запрещены. Со своей стороны, лечащий врач может ожидать от патологоанатома разъяснений по любым интересующим проблемам конкретного случая, может пригласить заведующего патологоанатомическим отделением для арбитража при решении неясных и спорных вопросов, может требовать коллегиальной консультаций случая главными специалистами и профессорами.
- Вопрос о расхождении диагнозов решается патологоанатомом совместно с зав. ПАО, а в конфликтных случаях - главным патологоанатомом области (либо заведующим кафедрой медицинского института).
ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В случаях возникновения "аварий" во время вскрытия, ведущих к загрязнению заразным материалом окружающих предметов или одежды вскрывающего (разбрызгивание крови, содержимого кишечника или полостей тела), или к повреждению целостности перчаток и кожных покровов, принимают следующие меры:
1. Если имело место разбрызгивание крови, кишечного содержимого на секционный стол и пол на указанные места накладывают тампоны, обильно смоченные соответствующими инфекции дезинфицирующими растворами, на 30 минут. Вскрытие продолжают.
2. Если брызги крови, кишечного содержимого попали на нарукавники, халат, фартук, их обмывают дезрастворами, вскрытие продолжают.
3. При попадании капель на халат, окружающие предметы, тем более при обильном разбрызгивании крови или кишечного содержимого, вскрытие приостанавливают.
Защитную одежду предварительно обрабатывают дезраствором, после чего снимают! Надевают чистый полный противочумный костюм. Производят обработку инфицированных и окончательную обработку инфицированной одежды. После чего продолжают вскрытие.
4. При нарушении целостности перчаток без повреждения кожных покровов последние снимают, руки обрабатывают дезрастворами, надевают целые перчатки. После завершения вскрытия этот сотрудник в течение 6 дней находится под наблюдением специалистов.
5. При нарушении целостности кожных покровов (укол иглой, порез скальпелем и др.) вскрытие приостанавливают. Снимают перчатки. Поврежденный палец или руку на 4-5 минут в дезраствор. При подозрении на сибирскую язву место ранения тщательно промывают водой с мылом и смазывают йодом, без применения дезраствора. Вскрытие продолжают. После его завершения лиц, совершивших "аварию", изолируют и подвергают профилактическому лечению.
Ведение документации
- Данные патологоанатомического исследования подробно протоколируются по общепринятым правилам. В протокол вскрытия вносят краткие сведения о клиническом течении заболевания и основные эпидемиологические сведения.
- В конце протокола указывают: кусочки, каких органов, в каком количестве взяты для бактериологического, вирусологического, серологического, гистологического исследований, куда, когда и с кем направлены.
- При оформлении патологоанатомического диагноза необходимо придерживаться международной классификации болезней (Номенклатурное положение ВОЗ, МКБ 10).
- В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть поставлен после получения результатов бактериологического, вирусологического, серологического исследований, данные о которых вносят в протокол вскрытия дополнительно.
• Протокол, подписанный лицом, производившим вскрытие, в тот же день сдают руководителю учреждения или представителям санитарно-эпидемиологической службы.
| Вид исследования | Обязательные этапы | Дополнительные этапы | Сроки исполнения |
| Вскрытие | Регистрация доставленного трупа в ПАО с изучением сопроводительных документов (медицинская карта стационарного больного) | 20-25 минут | |
| Макроскопическое исследование трупа | 60 минут (К исследованию приступают не ранее, чем через 2 часа после констатации биологической смерти). До 13.00 часов текущего рабочего дня. Прим. В случае доставки трупа позднее 11.00 исследование переносится на следующий рабочий день | ||
| Забор материала трупов умерших для гистологического исследования | В течение 60 минут по ходу вскрытия | ||
| Забор материала трупов умерших для бактериологичес-кого исследования | 10 минут | ||
| Забор материала трупов умерших для вирусологического исследования | 10 минут | ||
| Забор материала трупов умерших для биохимического исследования | 10 минут | ||
| Забор материала трупов умерших для цито генетического исследования | 10 минут | ||
| Доклад заведующему патологоанатомическим отделением и заместителю главного врача по лечебной части о результатах вскрытия и выявленных дефектах организационных, диагностических, лечебных мероприятий | 20 минут сразу после произведения вскрытия | ||
| Оформление паспортной части протокола вскрытия и макроскопическое описание. Формулировка патологоанатомического диагноза и заключения о причине смерти с записью в протоколе вскрытия и медицинской карте стационарного больного | 60 минут | ||
| Заполнение и выдача врачебного свидетельства о смерти и перинатальной смерти, беседа с родственниками умершего с разъяснением им характера заболевания, приведшего к смерти | 15-20 минут | ||
| Вырезка секционного материала | Производится через 1 сутки после вскрытия. 30-40 минут | ||
| Гистологическая обработка материала | 5 суток | ||
| Прим. В зависимости от характера материала срок обработки может увеличиваться до 15 суток | |||
| Микроскопическое исследование гистологических препаратов секционного материала | На 7й -10й (реже 15й) день после проведения вскрытия 1 час | ||
| Микроскопическое описание секционного материала в протоколе вскрытия | 40 минут | ||
| Подготовка макро и микропрепаратов для фотографирования, демонстрации на КПК с записью об этом в протоколе вскрытия | 1 час | ||
| В случае изменения патологоанатомического диагноза' после гистологического и других видов исследования - дополнительная запись в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного окончательного патологоанатомического диагноза | 20 минут | ||
| Оформление и направление в органы ЦСУ нового свидетельства о смерти с отметкой «взамен предварительного», либо заполнение нового свидетельства о смерти в случае, если было выдано окончательное с пометкой «взамен окончательного» | Не позднее чем через 2 недели после выдачи предварительного свидетельства о смерти | ||
| Оформление протокола вскрытия с формулировкой развернутого патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза с отметкой о совпадении или расхождении его с клиническим диагнозом с указанием причины расхождения и его категории. Для перинатальных вскрытий — обоснование связи болезни плода (новорожденного) с патологией беременности и родов | На 7й —10й (реже 15й) день после проведения вскрытия 50 минут | ||
| Консультация секционного случая с заведующим отделением, главным внештатным патологоанатомом, доцентами или профессором кафедры патологической анатомии | Срок исполнения зависит от консультанта | ||
| Подготовка клинико-патологоанатомических конференций (текст или план доклада, диапозитивы, макро- и микропрепараты), сообщение на КЛАК, запись протокола обсуждения с выводами. | Повестка очередной КПАК Доводится до сведения врачей не позднее, чем за 7 дней до конференции | ||
| Отбор макро и микропрепаратов для музея с составлением аннотации и картотеки | |||
| Исследование операционно-биопсийного материала | Прием доставленного на исследование из клинических отделений материала, проверка соответствия записям в направлении | До 14 часов текущего рабочего дня | |
| Запись в журнал регистрации всех объектов поступивших на исследование, с занесением всех данных направления | До конца рабочего времени текущего дня | ||
| Макроскопическое описание присланных из клинических отделений органов и тканей | 1 час | ||
| Вырезка кусочков для гистологического исследования | 1 час | ||
| Маркировка (нумеровка) кусочков | 40 мин | ||
| Регистрация нумерованных кусочков в журнале операционно-биопсийного материала | 30 минут | ||
| Фиксация кусочков тканей | В течение суток | ||
| Гистологическая проводка материала | 7 -10 (реже 15 для тканей, требующих декальцинации) дней | ||
| Заливка кусочков в парафин и др. среды | 2 часа | ||
| Приготовление и маркировка блоков | 2 часа | ||
| Резка материала на микротомах | 1,5 часа | ||
| Окраска срезов и приготовление микропрепаратов | 1,5 часа | ||
| Микроскопическое исследование биопсийных препаратов | На 7й -10й (реже 15й) | ||
| Описание гистологической картины процесса с внесением результатов в «направление на гистологическое исследование» | На 7й -10й (реже 15й) | ||
| Внесение в журнал результатов гистологического исследования, фамилии врача, производившего исследование, дату исследования | В день проведения микроскопического исследования | ||
| - | Выдача результатов исследования в соответствующие клинические отделения | До конца рабочего дня лаборанта в день проведения микроскопического исследования | |
| Архивирование всех исследованных гистологических материалов (фиксированные ткани, органы, блоки, микропрепараты) с соблюдением сроков хранения | Сроки хранения: онкологический материал (стекла) не менее 5 лет: Онкологический материал (блоки) – не менее 15 лет; Операционный материал – до 1 года стекла, до 3 лет – блоки; Биопсийный материал – до 5 лет (стекла и блоки); Секционный – до 5 лет (стекла и блоки). |
Заведующий ПАО ОКБ ____________________ Шавнина Н.П.
СТАНДАРТ ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ
Протокол патологоанатомического вскрытия и его части
Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.
I. Паспортная часть
В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.
II. Данные вскрытия
В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
- кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин - молочные железы;
- полость черепа: нервная система - головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям - спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
- положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;
- органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
- органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
- органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям - слюнные железы;
- мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях - мочеиспускательный канал;
- половые органы: у мужчин - предстательная железа, яички, по показаниям - семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин - влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям - наружные половые органы;
- органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям - лимфатический грудной проток;
- железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - щитовидная железа, параганглии;
- опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.
III. Структура патологоанатомического диагноза
Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.
Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетический не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).
В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания.
Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.
Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.
Под "второй болезнью", или "ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. "Вторая болезнь", или "ятрогенные заболевания", прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.
Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологические не связано с основным, но патогенетические способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Осложнения основного заболевания
Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетические и этимологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.
За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патологоанатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием юга его осложнениями.
Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.
IV. Клинико-анатомический эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т.е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патологоанатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.
Категории расхождения диагнозов
1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.