Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие

на взятие биоматериала для лабораторной диагностики COVID-19

Подписывая данный документ, я, _______________________________________

, проживающий (-ая) по адресу: _________________________________________________________

контактный телефон ________________________

даю добровольное согласие медицинскому работнику Медицинского Отдела Филиала «Аптека №70» МП «НАС» на проведение мне медицинского вмешательства для получения биологического материала для лабораторной диагностики COVID-19 при заборе мазка из зева/носа и/или крови из вены.

Я предупрежден(а) о необходимости сообщать врачу о всех симптомах заболевания короновирусом или плохом моем самочувствии, о возможном контакте с больным (и) COVID-19 и посещении эпидемиологически неблагополучных стран в последние 14 дней.

Я предупрежден(а) и осознаю, что несоблюдение рекомендации медицинских работников (таких, как условия взятия биоматериала для исследований) может повлечь снижение качества предоставляемых услуг и невозможность выполнения услуг в срок.

Я согласен(а) с тем, что используемая технология лабораторного исследования не может полностью исключить вероятность возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, обусловленных биологическими особенностями организма и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех требований, предъявляемых к методам лабораторной диагностики, разрешенных на территории РФ, медицинское учреждение не несет ответственности за их возникновение.

Я извещен(а) о том, что в случае необходимости предоставления дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни при внезапных острых состояниях, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Я осведомлен(а) о том, что в ряде случаев для выполнения исследования может возникнуть необходимость повторного (иногда неоднократного) забора биоматериала.

Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и перечнем назначенных лабораторных исследований и согласен (на) оплатить их стоимость.

Я, осведомлен и согласен с тем, что медицинская организация передает мой биологический материал в лабораторию для исследования.

Я, осведомлен и согласен с тем, что при получении моего положительного или сомнительного результата на COVID-19 медицинская организация обязана проинформировать ближайший территориальный орган Роспотребнадзора и передать положительно (сомнительно) сработавший материал в Центр гигиены и эпидемиологии.

Сознаю, что указанная информация может стать доступной третьим лицам не по вине медицинского центра, в связи с несовершенством защиты каналов связи вне медицинского центра. Центр не несет ответственности за умышленные действия самого пациента и третьих лиц, связанные с предоставлением заведомо ложной информации о личности и состоянии здоровья Пациента, а также неправомерное использование данных о чужой личности, затрагивающее честь, достоинство и деловую репутацию кого-либо.

Медицинский центр не несет ответственности за задержки с получением запросов или отправкой результатов анализов, связанные с техническими проблемами в сети, а также с технической невозможностью получения запроса или отправки результатов анализов из-за неполадок в работе сервера и/или сети из-за профилактических работ на сервере.

Подтверждаю, что материал промаркирован в моем присутствии правильно.

Дата: _____________ 2020 ________________(_______________________________)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ________________________________________________________

проживающий (ся) по адресу __________________________________________________________

Паспорт ________________ Выдан: __________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, Медицинскому Отделу Филиала Аптека «№70» МП «НАС» (далее Оператор) даю свое добровольное согласие на обработку моих персональных данных, включающих паспортные данные, фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счет в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право работникам Оператора, передавать мои персональных данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, а также Лаборатории, которая проводит исследование биологического материала и с которой у Оператора имеются договорные отношения, в интересах моего обследования и лечения, моему работодателю, его официальному представителю.

Предоставляю Оператору право предоставлять результаты исследований, корпии медицинских документов:

-на e-mail_______________________________________________

-при личном обращении к Оператору.

- _____________________________________________________________

(ФИО и дата рождения лица, которому я доверяю получение результатов моих анализов и копий медицинских документов у Оператора)

Сознаю, что информация переданная Оператором по электронным каналам связи (e-mail) или на указанный мной мобильный номер телефона, считается переданной по незащищенным каналам связи и может стать доступной третьим лицам не по вине Оператора в связи с несовершенством защиты каналов связи вне Оператора.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопления, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС)

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС), по иным возмездным договорам с заказчиками, в том числе посредническим договором на обмен (прием и передачу) моим персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а также по незащищенным каналам связи при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранить профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной 28.08.2020 (дата) и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи, за исключением случаев предусмотренных действующим законодательством.

Подпись субъекта персональных данных__________________________________________________

Расписался в моем присутствии:

Медицинский работник ________________________________________(_______________________________)