В основе формирования токсического повреждения печени, возникающего вследствие острой интоксикации, лежат два основных патогенетических механизма: специфический, связанный с реализацией обезвреживающей функции, и неспецифический, зависящий от участия органа в поддержании гомеостаза. Специфические изменения возникают в результате воздействия гепатотоксических веществ — химических препаратов, животных и растительных ядов, оказывающих преимущественно цитотоксическое воздействие на паренхиму печени. Известно, что детоксикация реализуется путем пиноцитоза, посредством которого растворенные в крови чужеродные вещества попадают внутрь гепатоцита. Цитоплазматические ферменты обеспечивают последующее обезвреживание токсического вещества, после чего происходит его выведение; при определенном количестве и высокой токсичности чужеродного вещества возможна гибель клетки. Эти процессы лежат в основе поражений специфического характера, для формирования которых необходимым условием является непосредственный контакт токсического вещества с паренхимой печени. Токсические повреждения неспецифического характера развиваются вследствие вызванных отравлением изменений в организме, т.е. вторично [30].
Тяжесть развивающихся повреждений зависит от дозы гепатотоксичного вещества, поступившего в организм. Так, при отравлении высокотоксичными грибами, содержащими аманитотоксины (бледная поганка, мухомор весенний, мухомор зловонный и др.), летальная доза для взрослого человека составляет 0,5–1,5 г свежих грибов на 1 кг массы тела, а при отравлении токсичными грибами, содержащими аманитотоксины в меньшем количестве, летальная доза — 5–8 г/кг [31]. Одним из естественных путей снижения гепатотоксичности ряда жирорастворимых химических препаратов является возможность их гидролитического разложения в микросомах паренхимы печени при участии гидроксилирующих ферментных систем, что повышает их растворимость в воде и возможность ускоренного выведения из организма почками. Химические соединения, которые подвергаются в микросомах печени процессам конъюгации, обычно не обладают гепатотоксическими свойствами, так как в основе этих процессов лежит реакция синтеза, а не разложения. Токсические соединения и их метаболиты соединяются под влиянием конъюгирующих ферментных систем с различными эндогенными молекулами, такими как глюкуроновая и серная кислоты, аминокислоты, а также с метильными и другими алкильными группировками, что превращает токсическое вещество в более полярное и менее жирорастворимое соединение, которое легче выделяется из организма с мочой [32]. Сложная химическая структура не всегда позволяет сразу включить токсическое вещество в процесс конъюгации, поэтому начинают преобладать процессы ферментативного разложения, требующие бoльших затрат энергии и кислорода, чем процесс конъюгации, что приводит к истощению ресурсов клетки и развитию дистрофии основных клеточных элементов.
Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях обусловлены развитием печеночной недостаточности и представлены жировой дистрофией и некрозом гепатоцитов. К типичным повреждениям клеточных органелл относится дезорганизация шероховатого эндоплазматического ретикулума, сопровождаемая изменениями рибосом и редукцией глюкозо-6-фосфатазной активности. Развивающаяся гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума сопровождается изменением активности многих внутриклеточных ферментов, повреждение последнего ведет к потере дезинтоксикационной функции печени, нарушению синтеза белка. Подобные изменения являются признаками неспецифической реакции поврежденных клеток и развиваются при состояниях аноксии или аутолиза различного генеза. Для токсического повреждения клетки более характерны отек и деформация митохондрий, угнетение окислительного фосфорилирования, развитию которых предшествуют повреждения эндоплазматического ретикулума [33]. Захватываемые печеночными клетками гепатотоксические вещества способствуют нарушению проницаемости цитоплазматических мембран и выходу протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму, что влечет за собой нарушение целостности цитоструктур и гибель клетки. Преимущественно центролобулярная локализация некрозов объяснима особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печеночной дольки: в гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на ее периферии, но активность внутриклеточных ферментов выражена значительно больше, следовательно, аутолитические процессы протекают более интенсивно. Индуцированное токсическими веществами нарушение синтеза белка влечет за собой снижение процессов расщепления триглицеридов и синтеза фосфолипидов, в результате чего жир аккумулируется — формируется жировая дистрофия [34, 35].
Богатым растительным источником гепатотоксических веществ являются ядовитые грибы. При существующем в природе разнообразии ядовитых грибов токсическое начало каждого вида имеет специфическую направленность биологического воздействия, которое обусловлено либо прямым повреждающим эффектом токсинов, либо опосредованным, через цикл метаболических превращений. Систематизация отравления ядовитыми грибами основана главным образом на видах токсических веществ, содержащихся в грибах. Так, наличие аманитотоксина в грибах, принадлежащих к роду Amanita, — бледная поганка (A.phalloides), мухомор весенний (A.verna), мухомор зловонный (A.virosa) — позволяет отнести грибы этого рода к категории высокотоксичных, а при употреблении последних в пищу — ожидать у пострадавших развития фаллоидинового синдрома. Из трех видов ядовитых грибов рода Amanita 94–98 % отравлений приходится на бледную поганку. Летальность при отравлении бледной поганкой составляет, по различным источникам, от 5 [36] до 90 % [37]. Столь низкий процент летальности (5 %) связан, по нашему мнению, с отсутствием возможности идентифицировать грибной яд, в связи с чем отравления, вызванные другими грибами, принимаются за отравления бледной поганкой. Из всех перечисленных грибов бледная поганка по составу и количеству содержащихся в 1 г мякоти токсических веществ является самым опасным для человека растительным ядом.
Начиная с XVIII века и по настоящее время учеными разных стран проводятся исследования химического состава токсических веществ гриба, и на сегодняшний день известны следующие группы токсинов, содержащихся в бледной поганке: аманитины, фаллоидины, фаллин [10].
Аманитины являются сложными химическими соединениями белковой природы, в бледной поганке их насчитывается 8, из них 5 обладают высокотоксическими свойствами и называются аманитотоксинами (a-, b-, g-, e-аманитины), в зловонном мухоморе аманитинов насчитывается 9. Аманитины термостабильны и нерастворимы в воде, поэтому при кулинарной обработке грибов их токсичность практически не снижается, они теряют свою токсичность лишь при нарушении бициклической структуры строения [10, 38]. Летальная доза аманитотоксинов для взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 7 мг, что соответствует 30–50 г свежей бледной поганки или 150–200 г мухомора весеннего [39]. Токсическое действие аманитотоксинов реализуется за счет ингибирования РНК-полимеразы типа II, в результате чего нарушается синтез мРНК и транскрипция ДНК [40–43]. Нарушение синтеза внутриклеточного белка соответственно приводит к потере клеткой специфической функции. Наиболее чувствительны к аманитотоксину органы, в которых высок уровень клеточного обмена [40]. Под влиянием аманитотоксинов печень подвергается наиболее значительным изменениям, но повреждаются также почки и ЖКТ [44–46]. Воздействуя на белковые и липидные компоненты мембран внутриклеточных структур гепатоцитов, аманитотоксины блокируют окислительное фосфорилирование и высвобождают лизосомальные кислые гидролазы, тем самым способствуя дальнейшему распространению некрозов. Преимущественное повреждение клеток печени обусловлено особенностями кинетики аманитотоксинов в организме: значительная часть резорбированных в кишечнике токсинов, пройдя в печени внутриклеточный цикл, с желчью вновь попадает в кишечник с последующим повторным воздействием на гепатоциты, этим обусловлена неравномерность цитолиза гепатоцитов [47]. Токсическое действие аманитина сказывается не только на печени, токсическому влиянию подвержена также слизистая желудочно-кишечного тракта. Всосавшиеся аманитотоксины, нарушая внутриклеточные обменные процессы и губительно воздействуя на сапрофитную флору кишечника, способствуют некрозу слизистой и создают условия для интенсивного роста патогенной микрофлоры, которая проникает в глубокие слои слизистой и разрушает ее — формируется синдром острого гастроэнтерита [10, 47].
Помимо аманитинов в состав бледной поганки входят фаллоидины — группа веществ, включающая фаллоидин, фаллин, профаллоин, фаллизин, фаллацин, фаллацидин, фаллизацин. Фаллин был выделен в последние годы из грибов вида поганки и является малоизученным веществом белковой природы, теряющим свою токсичность при нагревании свыше 60 °С и разрушающимся в кислой среде при значении рН, равном 5 [48, 49]. На основании этого считается, что при пероральном употреблении бледной поганки и мухомора весеннего фаллотоксины не являются токсичными для человека [47, 50].
Новое направление в изучении токсинов бледной поганки связано с открытием антаманида. Антаманид (содержащийся в бледной поганке циклопептид) не только не токсичен, а наоборот, снижает токсический эффект фаллоидина и в определенной мере аманитина. Так, 10 мг антаманида (на 1 кг массы белых мышей) нейтрализует действие 50 мг фаллоидина. Антаманид получен синтетическим путем, однако он еще не нашел практического применения, так как его эффект проявляется лишь в том случае, если он попадает в организм одновременно с токсинами бледной поганки.
Для идентификации токсинов A.phalloides существуют следующие методы: микологический, биологический, физико-химические методики.
Микологический метод основан на выявлении присущих A.phalloides внешних особенностей строения либо обнаружнии спор A.phalloides в кишечном содержимом или рвотных массах. Однако при оценке результатов следует помнить, что споры A.phalloides и других представителей данного рода практически невозможно отличить [51, 52].
Биологический метод предполагает парентеральное или подконъюнктивальное введение экстрактов ткани исследуемого гриба лабораторным животным с последующим гистологическим исследованием внутренних органов для выявления характерных изменений.
Из физико-химических методов наиболее простым методом быстрого определения наличия аманитотоксинов считается проба Мейкснера. Несколько капель сока свежего гриба (или спиртовой экстракт сушеных грибов) наносят на фильтровальную бумагу, затем добавляют несколько капель 10–12 н. соляной кислоты. Если в соке содержатся аманитотоксины, то через 1–2 минуты (чем ниже концентрация токсина, тем медленнее происходит окрашивание) появляется голубое пятно (следует помнить, что появление голубого окрашивания также вызывают псилобицин и некоторые терпены) [40]. Для идентификации аманитотоксинов можно использовать также 10% серную кислоту, добавляя несколько капель к измельченной мякоти гриба [10, 52]. Спектрографический метод предполагает выявление повышенной концентрации серебра в промывных водах и ткани печени больных с отравлением A.phalloides. Метод основан на одном из видовых признаков A.phalloides: способности аккумулировать серебро независимо от места произрастания, концентрация которого, согласно данным некоторых авторов, может достигать 1,2·10–2 % [51]. Радиоиммунный метод позволяет дифференцировать разновидности аманитинов и определять их концентрации в биологических средах [10, 50]. Хроматографический метод (бумажная хроматография) позволяет выявлять аманитотоксины в продуктах, подвергшихся термической обработке и действию пищеварительных соков (при наличии α-аманитина появляется лиловое окрашивание). Хроматография в тонком слое сорбента позволяет выявлять до 0,025 мг α-аманитина в 0,5 мг свежего вещества гриба. Хроматография на длинной колонке Sephadex LH-200 позволяет выявлять весь спектр токсинов A.рhalloides. Жидкостная хроматография является наиболее чувствительным методом и позволяет выявлять аманитины в различных биологических жидкостях [10].
Наиболее информативно определение аманитотоксинов в крови в течение первых 12 часов после отравления [38, 53, 54], в течение 12–24 часов аманитотоксины удается выявить у 50 % больных [55], через 48 часов аманитотоксины удается выявить лишь в единичных случаях [53].
В клинике течения острой химической болезни при отравлении аманитальными грибами выделяют несколько стадий [56]:
I стадия — латентный период;
II стадия — период тяжелых гастроинтестинальных расстройств;
III стадия — период мнимого благополучия;
IV стадия — период острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности.
Для грибов гепатотропного действия характерен продолжительный латентный период — от 6 до 24 ч (иногда и более). Чаще всего он составляет 12 ч. Его может удлинять меньшее количество токсина, попавшего в организм, сопутствующий прием алкоголя, плотной клетчатки или жирной пищи. Укорачивается латентный период при высокой концентрации токсина в принятой пищевой массе, а также при наличии у пострадавшего сопутствующего гастрита, энтероколита, панкреатита или холецистита.
Во второй стадии у больного появляется боль в животе, развиваются рвота и понос, продолжающиеся 1–3 дня. Легкие формы отравления могут ограничиться этой стадией. Однако болезненность при пальпации отчетливо увеличенной печени, а также положительные функциональные пробы подтверждают поражение печени, что свидетельствует в пользу отравления аманитинсодержащими грибами. В более тяжелых случаях возникает токсический гастроэнтерит. Понос носит холероподобный характер, нередко с примесью крови. Частота стула может достигать 20–25 раз в сутки. Развиваются эксикоз и гиповолемия, циркуляторный коллапс.
Период мнимого благополучия длится от нескольких часов до 1–2 дней и характеризуется стиханием симптомов энтероколита и субъективным улучшением состояния больного, однако выздоровления не происходит в связи с нарастающей висцеральной патологией.
В четвертом периоде может отмечаться как гепатомегалия, так и уменьшение печени в размерах, болезненность ее при пальпации, развивается желтуха паренхиматозного типа, очень высока концентрация АлT, AсT. Флокуляционные пробы становятся положительными, содержание глюкозы в крови повышается вследствие нарушения гликогенсинтезирующей функции печени. Снижается протромбиновая активность, наблюдаются геморрагические проявления. Часто поражаются почки, развиваются олигурия, протеинурия, азотемия. При неблагоприятном течении болезни больные умирают.