Лучевая диагноностика центрального рака легкого.

ЛЕКЦИЯ

По лучевой диагностике и лучевой терапии

для студентов 4 курса медико-диагностического факультета

Тема: ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Время 90 минут

Учебные цели:

— сформировать представление о рентгеносемиотике центрального рака легкого;

— сформировать представление о рентгеносемиотике периферического рака легкого.

ЛИТЕРАТУРА

1. Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рентгенология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии). М.: Медицина, 1993. С. 505-535, 540-543.

2. Галкин, Л.П. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов \ Л.П.Галкин, А.Н.Михайлов. — 2-ое изд., доп и перераб. — Гомель.: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. —227с.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ ЛЕКЦИИ

Мультимедийные иллюстрации – 30.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

Всего 90 мин.

Среди всех заболевших злокачественны­ми опухолями рак легкого составляет 15%. Больные с 1-2 стадиями составляют лишь 19,6%. 5-летняя выживаемость не превышает 7%. 60% больных погибает в течение первого года с момента установления диагноза. От 60 до 90% больных раком легкого при первичном обращении подвергается необосно­ванному лечению по поводу пневмонии, туберку­леза и других заболеваний. При первом правильный диагноз устанавли­вается всего лишь в 10,5% случаев, в остальных 89,5% предполагаются другие заболевания, при­чем в 29% случаев - туберкулез легких.

С клинико-рентгеноло­гических позиций целесообразно различать две формы рака легкого: центральный и перифериче­ский. Кроме того, существуют особые формы рака легкого, отличающиеся своеобразием гистологи­ческого строения, особенностями роста и клини­ко-рентгенологических проявлений - это бронхиолоальвеолярный рак и рак типа Панкоста.

Лучевая диагноностика центрального рака легкого.

Центральным раком в настоящее время называют опухоль, поражающую главные, промежуточный, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Центральный рак состав­ляет 60-80% от числа всех случаев рака легкого.

Среди всего многообразия гистологических форм рака легкого с точки зрения лучевого диагноста целесообразно выделить 3 типа:

· Плоскоклеточный рак - опухоль с умеренными темпами роста, обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с типичной для рака легкого склонностью к отдаленному метастазированию в органы-мишени (около 70% всего рака легкого).

· Аденокарцинома – внешне похожа на плоскоклеточный рак. Первичная опухоль склонна к инфильтративному, разветвленному росту (быстро распространяется на проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею, противоположную сторону). Распространяясь вдоль легочных сосудов, быстро достигает перикарда и камер сердца. В случае периферической формы склонна к быстрой инвазии в плевру и диссеминации по плевре. Рано наступающее лимфогенное метастазирование часто сочетается с нормальными размерами или незначительным увеличением пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются «прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую, минуя промежуточные между ними. Характерно быстрое развитие отдаленных метастазов, особенно диссеминация в легких и по плевре (первым симптомом поражения плевры часто становится выпот в плевральной полости).

· Недифференцированный рак. Большую часть этой группы составляет мелкоклеточный рак. Данной гистологической форме присуще бурное прогрессирующее лимфогенноое метастазирование. На фоне массивных конгломератов лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи, с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике недифференцированного рака и лимфомы средостения.

Рентгенологический диагноз центрального рака легкого основывается на обнаружении сочетания трех рентгенологических синдромов:

1. Синдром узлового образования в корне легкого (прямые признаки узлового образования можно выявить только в том случае, если он достиг­нет диаметром 2 см)
2. Синдром нарушения просвета бронхов.
3. Синдром нарушения вентиляции в зоне, дренируемой пораженным бронхом.
4. Синдром регионарной лимфоаденопатии.

В случаях, когда первые три синдрома проявляются недостаточно убедительно, либо два из них не выражены вообще, диагноз не может быть сформулирован определенно. Но при сочетании этих «недостаточных» признаков с регионарным увеличением лимфоузлов диагноз становится почти абсолютным, так как их сочетание при других заболеваниях практически не встречается.

Опухоль, растущая снаружи от бронха, называется перибронхиальной, растущая внутри — эндобронхиальной (каждая из этих форм может проявляться узловым или инфильтративным ростом). В случае эндобронхиального рака узловой рост внутри просвета бронха называется экзофитным, а инфильтрация слизистой и подслизистого слоя — эндофитным. Узловой рост опухоли снаружи от бронха так и называется, а перибронхиальная опухолевая инфильтрация получила наименование стелющейся формы роста. Как отдельную форму рассматривают крайнее выражение инфильтративного роста с эндобронхиальным поражением бронхиального дерева на большом протяжении, часто с переходом на трахею и противоположную сторону. Такой вид опухоли получил название разветвленной.

Чаще всего мы встречаемся со смешанной формой роста центрального рака, когда в разной степени представлены как эндо-, так и перибронхиальный компоненты. В этих случаях всегда преобладает перибронхиальный компонент (в силу большего пространства для своего развития, чем малый эндобронхиальный объем), который формирует тень опухоли в корне легкого.

Признаками узла в корне легкого являются потеря структурности, и увеличение интенсивности тени корня, расширение его границ кнаружи. Опухолевый узел имеет обычно крупно- или мелкобугристые очертания; наличие участков с лучистым контуром (в ⅔ случаев) особенно характерно для рака. Необходимо дифференцировать от расположенных в непосредственной близости увеличенных лимфоузлов, которые имеют четкие очертания и выпуклые, волнистые контуры, а у опухоли в той или иной степени выражена нечеткость, размытость границ. Однако в большинстве случаев в корне легкого формируется единый конгломерат опухоли и метастатически пораженных увеличенных лимфоузлов, в котором лишь по виду наружных очертаний можно судить, где локализуется первичная опухоль, а где ее метастазы.

Распад опухоли при центральном раке — явление относительно редкое. Подвергаются распаду почти исключительно центральные плоскоклеточные раки. Полости распада в опухолевом узле бывают двух видов:

а) расположенные на периферии большого перибронхиального узла;

б) расположенные центрально, являющиеся как бы продолжением пораженного бронха и дренируемые им (этот вид распада является наиболее угрожающим в отношении кровотечения).

Выявление сужения, обрыва бронхов ставит рак легкого на первое место в дифференциальном ряду, так как при других заболеваниях легких подобные изменения являются исключением, а не правилом. Лишь в случаях полного ателектаза легкого на его фоне пораженный главный бронх виден столь четко, что дополнительных методов к обзорной рентгенограмме не требуется.

Ампутация бронха — полное отсутствие просвета в обычном месте (формы культи: полукруглая, прямоугольная, трапециевидная, неправильная, менисковидная). Такие изменения просвета бронхов типичны для рака легкого. Серьезной дифференциальной диагностики требует лишь менисковидная форма культи — она более характерна для доброкачественных опухолей бронхов и особых форм рака (мукоэпидермоидного и аденокистозного или цилиндромы), чем для центрального бронхогенного рака. Картину, подобную экзофитному раку, могут создавать инородные тела бронхов с развившимися вокруг грануляциями.

О перибронхиальном росте опухоли свидетельствует коническое или циркулярное сужение просвета бронхов. Важно, что при этом сохраняется четкость и ровность стенок бронхов, иногда их контур кажется подчеркнутым. Коническая культя бронха говорит о наличии перибронхиального компонента опухоли, при этом эндобронхиальный компонент не исключается.

Сложнее всего диагностировать инфильтративный рост опухоли вдоль стенок бронхов — он проявляется утолщением стенок, повышением интенсивности их тени, что трудно интерпретировать на фоне сложного рисунка сосудов корня.

Эндофитный рост сопровождается не только циркулярным или коническим сужением просвета бронхов, но и его деформацией, неравномерностью; стенки представляются мелкобугристыми, местами теряется их четкость. При перибронхиальном стелющемся росте, как уже было отмечено, четкость и ровность стенок, равномерность сужения просвета должны быть документированы, в противном случае характер роста следует считать смешанным.

Согласно классическим представлениям, нарушение вентиляции в паренхиме, дренируемой обтурированным опухолью бронхом, проходит 3 стадии: гиповентиляции, клапанной эмфиземы и ателектаза. Наименьшее клиническое и диагностическое значение имеет клапанная эмфизема, развивающаяся при неполной обтурации экзофитной опухолью бронха, эластичность стенок которого частично сохранена, это непродолжительное состояние, быстро сменяющееся ателектазом, выявляется, главным образом, ретроспективно.

Дистелектаз ─ изменения в субсегменте или более крупной анатомической единице легкого, включающие в себя триаду признаков:

· объемное уменьшение;

· снижение пневматизации;

· сгущение сосудистого рисунка.

Дистелектаз не сопровождается воспалительными изменениями в паренхиме. В случае развития последних это состояние именуется обтурационной пневмонией или обструктивным пульмонитом. Рентгенологически, кроме признаков дистелектаза, выявляются перибронховаскулярная инфильтрация в виде нечеткости и расширения сосудистых теней, а также неравномерная инфильтрация легочной паренхимы.

Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как закрытие просвета сег­ментарных ветвей может длительное время сопро­вождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью. Причина сохранения воздушности сегментов объясняется существованием микро­скопических отверстий в стенках альвеол, так назы­ваемых пор Кона. Через эти отверстия осуществля­ется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами.

Причиной нарушения бронхиаль­ной проходимости является не только обтурация или сдавливание бронха опухолью, но также сопут­ствующее воспаление и его закупорка слизистой пробкой. Поэтому признаки бронхостеноза могут развиться при лю­бой форме рака независимо от направления роста опухоли, независимо оттого, чем вызвано наруше­ние вентиляции - обтурацией или сдавлением.

Около 40% больных раком легкого длительное время лечатся по поводу пневмонии. Дело в том, что в зоне бронхостеноза и гипо­вентиляции появляются сливные очаговые тени, вызванные лобулярными ателектазами и пневмонитом. Нередко в зоне бронхостеноза развивает­ся настоящая пневмония с высокой температурой, лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, с увели­чением СОЭ и т.д. После проведенного противовоспали­тельного лечения нередко наступает улучшение самочувствия. В некоторых случаях даже восста­навливается пневматизация легочной ткани, вследствие чего нормализуется рентгенологичес­кая картина. На этом основании возникло понятие альтернирующего (перемежающегося) ателекта­за. После двух-трех рецидивов воспаления легких больному ставится диагноз хронической пневмо­нии. В зоне бронхостеноза проис­ходит задержка секрета, наступает инфицирова­ние, развивается пневмонит, который переходит в хроническое воспаление. В зоне бронхостеноза сравнительно рано развиваются бронхоэктазы. Нередко появляется гнойная мокрота, что еще больше уводит диагноз в сторону.

При подозрении на наличие лимфоаденопатии в корнях, средостении необходимо прибегнуть к срединной томографии в прямой проекции. Ее информативность в отношении лимфоузлов корней легких особенно велика: важнейшими диагностическими критериями в этом случае являются расширение границ корней, их уплотнение, бесструктурность и выпуклость наружных границ; развернутость, закругление шпор крупных бронхов. Лимфоузлы локализуются в соответствии с ходом сосудов, поэтому в боковой проекции их следует искать справа - впереди, а слева - сзади от магистральных бронхов.

Прослеживается тенденция рака левосторонней локализации метастазировать на правую сторону средостения и общая тенденция при раке любой локализации к метастазированию в правые паратрахеальные лимфоузлы. Как и лимфоузлы в корнях легких, метастатически пораженные лимфоузлы средостения проявляются гомогенными полукруглыми, полуовальными тенями различного размера с четкими, плавными волнистыми или крупнобугристыми контурами, тень средостения при этом расширена. Ведущее значение в диагностике метастатического поражения лимфоузлов средостения имеет КТ