Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Эта форма рака возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах. Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже - в средней (7%).
Клиническое течение периферического рака бессимптомно до тех пор, пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами или более крупными бронхами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов.
Классическая рентгенологическая картина периферического рака:
· сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами (иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения); первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке;
· по мере роста узлы более 3-4 см. приобретают шаровидную или сферическую форму, часто волнистые (бугристые), нечеткие контуры (в редких случаях, контуры раковой опухоли могут быть четкими);
· наличие вокруг опухоли “лучистого венчика”(сorona maligna) который наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака (связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов);
· характерен для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки(LG. Rigler) - локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда (симптом встречается у 8-10% больных);
· когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса);
· интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности;
· структура тени при периферическом раке чаще неоднородная и нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени;
· примерно у ⅓ больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле (полости распада бывают мелкими, одиночными, множественными и имеют причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями), в редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту;
· распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину “дорожки к корню легкого”: либо в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, либо в виде однородной, широкой тяжистости, связанной с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.
Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями.
Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.
Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Так называемые “шипы” либо вовсе не образуются, либо бывают короткими – не более 6 мм.
При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм.
При полостной форме начального рака опухоль может определяться в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров, как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь.
Бронхиолоальвеолярный рак на начальной стадии развития имеет вид инфильтративной тени, на фоне которой выявляются небольшие, округлые просветления с четкими контурами.
По мере роста периферического рака опухоль метастазирует в регионарные (N1) и медиастианальные (N 2) лимфоузлы с той же стороны, а также лимфоузлы с противоположной стороны (N3), отдаленные органы (М1), может прорастать окружающие ткани, структуры средостения (Т3, Т4), а также бронхи разного калибра (централизация опухоли), вызывая все клинико-рентгенологические признаки центрального рака, что значительно усложняет проведение лечения, а в некоторых случаях делает его невозможным.
Значительно более информативным методом определения степени распространения опухолей является компьютерная томография. Только с помощью этого неинвазивного метода можно выявить небольшие (2 см и больше) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды, перикард и сердце.
Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста). В современном понимании - это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков. В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита. Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других - малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения. На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке. В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера. В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение I-III ребер - от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.
Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга. Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах вначале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках.
В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на передне-задних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита. По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР):
Формы:
· локализованная (одноузловая и пневмониеподобная);
· распространенная (многоузловая и диссеминированная).
Одноузловая форма: в виде тени, как правило, округлой, реже неправильно округлой или овальной формы, чаше с нечеткими контурами, в ряде случаев с их, выраженной полицикличностью либо наличием спикул.
Три характерных симптома: низкая интенсивность тени на обзорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах; неоднородность тени вследствие наличия мелких округлых четко очерченных участков просветления – так называемых вакуолеподобных просветлений, расположенных по периферии или в центре тени; наличие (у 1/4) парных полосок бронхов на фоне затемнения — симптом воздушной бронхограммы.
Пневмониеподобная форма однороднее, интенсивное затемнение легочной ткани нескольких сегментов или доли. На фоне затемнения видны просветы неизмененных сегментарных и долевых бронхов, в сочетании с отсутствием динамики на фоне противовоспалительной терапии позволяет заподозрить БАР. При компьютерной томографии после болюсного усиления выявляют изображение сосудов внутри зоны инфильтрации — симптом ангиограммы.
Многоузловая форма наблюдается редко и проявляется в виде нескольких теней узловых образований, расцениваемых как периферический рак с внутрилегочными «отсевами». Нередко солитарность поражения объясняется рентгенонегативностью опухолей диаметром до 1 см из-за низкой интенсивности тени. Эту форму обычно выявляют при исследовании макропрепарата.
Диссеминированная форма проявляется в виде множественных двусторонних очаговых теней средней интенсивности, чаше просовидных. Тени располагаются по всем легочным полям, более выражены в средних и нижних отделах, склонны к слиянию, что выражается в формировании полей тотального затемнения легочной ткани. На фоне внутрилегочных затемнений прослеживаются просветы неизмененных бронхов.
Заключение
Метод рентгенографии – метод первой очереди, позволяющий с достаточно высокой степенью точности отобрать (для дальнейшего дообследования) пациентов с высокой вероятностью наличия рака легкого.
Метод рентгеновской компьютерной томографии используется в оценке местной и регионарной распространенности рака легкого. С этой же целью используется магнитно-резонансная томография.
Позитронная эмиссионная томография значительно точнее, чем КТ, в оценке природы солитарных узлов легких и в определении стадии рака легких.
Сонография используется для поиска метастазов (органы брюшной полости и забрюшинного пространства), для оценки объема выпота в плевральную полость и как метод наведения при диагностических пункциях.
Ассистент кафедры онкологии с курсом
лучевой диагностики и лучевой терапии Юрковский А.М.
2.09.09.