Цитологическое исследование костного мозга с подсчетом миелограммы - 27 мин




Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

 

Кафедра клинической лабораторной диагностики

 

 

Обсуждено на заседании кафедры

протокол № _________

«___» ______________200_ г.

 

 

Лекция

по лабораторной гематологии

для студентов __ 5_ курса ___ _медико-диагностического ____ факультета

 

Тема: Костномозговое кроветворение. Оценка миелограммы.

 

Время ___ 2 часа____

 

Учебные и воспитательные цели:

 

  1. Сформировать представление о возможностях и современных подходах к иисследованию миелограммы в клинике.
  2. Рассмотреть принципы, методические и аналитические особенности определения основных показателей миелограммы.
  3. Дать представления о патофизиологических механизмах изменения показателей миелограммы при заболеваниях крови, их клинико-диагностическом значении.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999, в 2-х томах.

2. Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997 г. – 480 с.

3. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова) – М.: Лабинформ – РАМЛД, 1999 г. – 2 т.

4. Руководство по гематологии (под ред. Воробьева А.И.) – М.: Медицина, 1985 г, в 2-х томах.

5. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.-448 с.

 

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

 

Мультимедийная презентация

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

№ п/п Перечень учебных вопросов Время в минутах
  Вступление 3 мин
1. Особенности созревания клеток различных ростков кроветворения 17 мин
2. Показания к исследованию костного мозга, особенности преаналитического этапа 8мин
3. Подсчет миелокариоцитов и мегакариоцитов 7 мин
4. Цитологическое исследование костного мозга с подсчетом миелограммы 27 мин
5. Расчетные показатели миелограммы 17 мин
6. Представление результатов миелограммы 8 мин
  Заключение. Ответы на вопросы. 3 мин
Всего   90 минут

 

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Вступление – 3 мин

Костный мозг становится единственным кроветворным органом человека, начиная с 20-й недели гестации. Кроветворный костный мозг располагается в губчатых костях скелета и в эпифизах трубчатых костей у взрослого человека. Кроветворный, или красный, костный мозг отличается обильной васкуляризацией; его сосудистая сеть образуется двумя источниками: центральной питательной артерией кости и множественными кортикальными артериями, пронизывающими наружную пластинку кости. Концевые капилляры этих двух сосудистых систем соединяются и образуют костномозговые синусы. Кроветворение происходит на костномозговых балках вне сосудистых синусов. Созревшие клетки проходят через стенку костномозговых синусов и проникают в кровоток. Т.О. барьером между костным мозгом и циркуляцией стенка костномозгового синуса.

Механизм выхода клеток из костного мозга сложный и не совсем изученный процесс.

Опыты по пересадке костного мозга показывают, что введенные в вену кроветворные клетки донора в условиях приживления осаждаются и дают клоны кроветворных клеток только в костном мозге. То есть клетки крови обладают т.н. хоминг-эффектом – эффектом дома. Считают, что этот эффект обеспечивается стромальным микроокружёнием кроветворного костного мозга.

Для поддержания кроветворения необходимо полноценное стромальное микроокружение; Так, доказано, что в индукции эритропоэза большое значение имеют макрофаги, а для гранулоцитопоэза важен непосредственный контакт гранулоцитопоэтических клеток с фибробластами и их производными — жировыми клетками. Строма костного мозга это выстилка костномозговых балок, на которой и располагаются островки кроветворных клеток. Морфологически она состоит из различных клеток - фибробласты, жировые клетки, макрофаги и эндотелиальные клетки.

 

1.Особенности созревания клеток различных ростков кроветворения–17 мин

Установлено, что Кроветворение в костном мозге происходит островками, состоящими из клеток определенного вида. При этом пролиферация и созревание клеток крови происходит параллельно. Пролиферация осуществляется митотическим путем. Митотический цикл, занимает у кроветворных клеток в среднем 2 сут. Созревание клетки, т. е. синтез определенных белков, обладающих рецепторной или ферментативной активностью и определяющих ее уровень дифференцировки, происходит в клетке между митозами, при этом замедляется синтез ДНК вплоть до его прекращения, что делает ее неспособной к делению. Таким образом, только молодые клетки костного мозга, способные к делению, составляют так называемый пролиферативный пул костного мозга.

В гранулоцитарном ростке способностью к делению обладают миелобласты, промиелоциты и часть миелоцитов (более крупные, материнские). В процессе созревания миелобласта в миелоцит клетка проходит 4—6 митотических циклов, образует 16—64 миелоцита. Резервом «пролиферативной мощности» обладает миелоцит. При обычном запросе на гранулоциты миелоцит до выхода из пролиферативного пула проходит 2 митотических цикла, но при повышенных требованиях (например, при инфекции) число митотических циклов в этой стадии дифференцировки может увеличиться до 4, что и создает дополнительную продукцию гранулоцитов. Для обеспечения такой возможности существует физиологический механизм временного выхода части миелоцитов из митотического цикла (переход из gi-фазы в go-фазу). При повышении митотической стимуляции определенная, иногда значительная, часть клеток снова может вернуться в митотический цикл и тем самым быстро увеличить продукцию. Такой механизм временного покоя клеток — одна из возможностей быстрого увеличения пролиферативного потенциала в ответ на повышенный запрос — широко используется и в других клеточных системах, например в пуле клеток-предшественников или в опухолевых, в том числе и лейкозных, популяциях.

Материнский миелоцит — последняя клетка в гранулоцитарном ростке, способная к делению. Дальнейшую дифференцировку (метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные) гранулоциты проходят без деления, в составе непролиферативного пула костного мозга. Непролиферативный пул задерживается в костном мозге на 5—7 дней. Зрелые гранулоциты костного мозга составляют так называемый «костномозговой гранулоцитарный резерв», их число довольно значительно, в 2—3 раза превышает число молодых клеток и почти в 30 раз — число циркулирующих. Этот резерв самый мощный и лабильный в организме. Существование его было доказано экспериментально еще в начале 50-х годов на собаках: лейкопения развивалась у них только через 5— 7 дней после тотального облучения. Примерно столько же времени требуется для появления нейтропении при лучевой болезни человека. Быстрое развитие нейтрофилеза при инфекциях (пневмония, аппендицит и др.) обусловлено быстрой мобилизацией костномозгового резерва. Нарастание сдвига формулы нейтрофилов периферической крови влево, особенно в сочетании с лейкопенией, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим об истощении этого резерва.

Эритроцитарный росток Основное событие здесь - синтез гемоглобина. Этот процесс начинается уже на стадии базофильного нормобласта. Синтез гемоглобина контролирует синтез ДНК: чем больше гемоглобина в цитоплазме нормобласта, тем медленнее происходит синтез ДНК При содержании гемоглобина 13,5 пг в расчете на диплоидную клетку синтез ДНК прекращается. При нормобластическом эритропоэзе содержание гемоглобина достигает 13,5 пг обычно на стадии оксифильного нормобласта. После этого (прекращение синтеза ДНК) ядро становится маленьким, пикнотическим, выталкивается из клетки, после чего клетка переходит в следующую стадию — костномозговой ретикулоцит. Таким образом, полихроматофильные нормобласты — последняя генерация в эритропоэтическом ростке, способная к делению. В нормальном эритропоэзе работает и другой механизм: в небольшом количестве клеток (~5 %) нарушается синхронизм в синтезе гемоглобина и ДНК, синтез ДНК происходит медленно, в результате чего клетка подходит к митозу с содержанием НЬ, равным 27 пг, что блокирует митоз. Эти клетки неспособны к дальнейшему нормальному развитию, обречены на гибель или образуют мегалоциты — гигантские эритроциты с резко укороченной длительностью жизни. Это явление получило название неэффективного эритропоэза, физиологическое значение его до конца неясно. Однако при дефиците витамина B12 и/или фолиевой кислоты удельный вес неэффективного эритропоэза резко увеличивается, красный росток становится мегалобластическим.

Тромбоцитопоэз отличается от образования других элементов крови. Как известно, тромбоциты являются частицами цитоплазмы гигантской костномозговой клетки — мегакариоцита. Мегакариоцит — уникальная клетка, развивающаяся по эндомитотическому пути, т. е. митоз ядра не сопровождается разделением цитоплазмы. В результате такого эндомитотического пути развития образуются мегакариоциты с количеством ядер, достигающим 128 к моменту созревания в их цитоплазме тромбоцитов (основная часть мегакариоцитов содержит 8—16 ядер).

После созревания в костном мозге клетки проникают в кровоток. Для этого они проходят внутрь костно-мозгового синуса, (так как Как говорилось выше, кроветворение происходит вне костномозговых синусов). Процесс миграции обеспечивается за счет образования пор между клетками эндотелия (диаметр 1-1,2 мк). Для прохождения через такие узкие отверстия клетки должны обладать эластичной мембраной, способностью к деформации без повреждения и быстрому восстановлению формы. Считается, что именно наличие этих свойств определяет зрелость клеток и их избирательную способность к выходу из костного мозга. Иногда на пути к эндотелиальной стенке клеткам крови приходится проходить сквозь другие клеточные элементы, например мегакариоциты. Такое прохождение одних клеточных элементов сквозь другие получило название эмпириополизиса. Физиологический смысл его пока еще изучен мало, не исключено, что в процессе эмпириополизиса клетки обмениваются некими сигналами, необходимыми для их метаболизма. Особое значение этот процесс имеет для эритропоэза, зафиксировано, что в ряде случаев именно во время эмпириополизиса оксифильных нормоцитов через мегакариоциты и эндотелиальные клетки происходит их обезъядривание. Следует иметь в виду, что образование тромбоцитов происходит внутри синусов при проникновении «псевдоподии» цитоплазмы мегакариоцита через эндотелиальную стенку.

Из костномозговых синусов клетки крови как бы выталкиваются сокращением гладкомышечных стенок синусоидальных венул в общий кровоток.

Судьба клеток крови, попавших в периферическую кровь, различна. Эритроциты осуществляют свои функции в системе циркуляции и заканчивают жизнь спустя 100— 120 дней преимущественно селезенки, подвергаясь фагоцитозу. Тромбоциты также живут и работают в кровеносном русле.

Иная судьба у гранулоцитов и моноцитов. Функции этих клеток, основной из которых является фагоцитоз, связаны с пребыванием в тканях. По образному выражению Картрайта, они рождены в костном мозге, чтобы умереть в тканях. Периферическая кровь осуществляет их транспорт к тканям, пребывание их в кровотоке краткосрочно (от нескольких часов до 2—3 сут), выход из кровеносного русла случаен. В циркуляции гранулоцитов есть своя особенность: они разделены на два равных по объему пула — собственно циркулирующие и находящиеся в краевом стоянии вдоль стенок сосуда, между которыми происходит постоянный обмен.

Моноциты образуются из общего с гранулоцитами предшественника, но живут значительно дольше последних. Попадая в ткани, они трансформируются в тканевые макрофаги, к которым, в частности, относятся остеокласты, лангергансовые клетки кожи, купферовские клетки печени и др.

Таким образом, все клетки крови, имеют разную судьбу, различную длительность жизни и кинетику. Регуляция пролиферации клеток в костном мозге, их пребывания в костном мозге, выхода в кровоток, а оттуда в ткани происходит гуморальным путем.

В эритропоэзе универсальным регулятором является эритропоэтин, выделяемый почечной тканью. Его выработка усиливается при гипоксии тканей. В тромбоцитопоэзе таким фактором является тромбопоэтин. Гранулоцитопоэз регулируется колониестимулирующими факторами.

2. Показания к исследованию костного мозга,особенности преаналитического этапа– 8 мин

Для изучения системы крови наиболее доступным и простым является оценка состава периферической крови. При обнаружении каких-либо изменений в составе периферической крови, наводящих на мысль о нарушении кроветворения, необходимо исследовать пунктат костного мозга.

Миелограмма — это процентное соотношение клеточных элементов костномозгового пунктата, которое вычисляется после подсчета в окрашенных препаратах от 500 до 1000 клеток.

Основными вопросами, на которые должно ответить цитологическое исследование костномозгового пунктата (аспирата), являются следующие:

1. В каком состоянии находятся ростки кроветворения?

2. Присутствуют ли признаки заболевания системы крови?

3. Присутствуют ли в пунктате необычные для костного мозга клетки или скопления клеток

Взятие материала производит врач. Материал получают посредством пункции губчатой кости (грудины, подвздошной или другой плоской кости). Для подсчета миелокариоцитов (цитоза) и мегакариоцитов материал берут в одноразовую микроветту с ЭДТА, предназначенную для взятия крови из пальца, и немедленно тщательно перемешивают для растворения антикоагулянта. Допускают другие методы взятия материала в зависимости от используемых в лаборатории методов подсчета клеток (например, с 3—5% раствором уксусной кислоты). Мазки на 10 предметных стеклах делает лаборант из другой порции полученного материала непосредственно на месте пункции. Количество мазков обусловлено возможностью повторения окраски или использования их для цитохимических исследований.

При аспирации костного мозга всегда происходит насасывание периферической крови тем большее, чем больше получено аспирата. Поэтому не следует стремиться к получению большого количества костного мозга. Оптимальным и достаточным для диагностических целей считается 0,3—0,5 мл пунктата, при этом разведение периферической кровью обычно не превышает 2,5 раза.

 

3.Подсчет миелокариоцитов и мегакариоцитов– 7 мин

Количество миелокариоцитов (цитоз) определяют в камере Горяева после разведения пунктата в 20 раз в 3—5% растворе уксусной кислоты или с помощью гематологического анализатора. Мегакариоциты подсчитывают в камере Фукса—Розенталя. Нормальным считают число миелокариоцитов 80000—180000 в 1 мкл, мегакариоцитов более 20 в 1 мкл. У здоровых детей 3—15 лет число миелокариоцитов костного мозга 210,9±78,5- 109/л, число мегакариоцитов 0,98±0,09*109/л.

В этом случае врач, исследующий пунктат, описывает количество миелокариоцитов как «умеренное» или использует формулировку: «пунктат нормоклеточный».

Увеличение количества миелокариоцитов («пунктат богат клетками», «гиперклеточный», «исключительно богат клетками») наблюдается при лейкозах, гиперрегенераторных анемиях, реже при реактивных состояниях кроветворения (лейкемоидных реакциях).

Уменьшение количества клеток в пунктате («пунктат беден клетками», «в препаратах встречаются только единичные костномозговые клетки») имеет место при апластических состояниях кроветворения, миелофиброзе, чрезмерном разведении пунктата кровью.

О разведении кровью свидетельствуют значительное уменьшение количества мегакариоцитов в препаратах при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов.

 

Цитологическое исследование костного мозга с подсчетом миелограммы - 27 мин

После высыхания препаратов на воздухе их окрашивают принятым в лаборатории методом.

Мазки просматривают под малым увеличением микроскопа (х100) с переводом при необходимости на иммерсию. Этим достигаются следующие цели:

— поиск места для детального изучения клеток и подсчета миелограммы при большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов в один слой отдельно друг от друга и большим количеством исследуемых клеток);

— поиск и ориентировочная оценка количества мегакариоцитов в пунктате;

— обнаружение метастазов злокачественных опухолей.

Под большим увеличением микроскопа (х1000) с иммерсией производят оценку клеточности (умеренная, скудная, незначительная, гиперклеточность) и дифференцированный подсчет ядросодержащих клеток. В результате подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток по росткам кроветворения в процентном выражении, а также костномозговые индексы:



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-12-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: