Увеличение количества бластных клеток до 30% и более позволяет поставить диагноз острый лейкоз (ОЛ). На современном этапе для диагностики формы острого лейкоза необходимы цитохимические, цитогенетические, иммунофенотипические и другие исследования, однако описание морфологических особенностей лейкемических клеток (наличие зернистости в цитоплазме, палочек Ауэра, моноцитоидная форма ядер и т.п.) позволяет предположить форму ОЛ.
Миелоидныи росток:
Подсчитывают отдельно сумму всех нейтрофильных элементов (миелобласты, нейтрофильные промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы), сумму всех эозинофилов, базофилов,.
Клетки нейтрофильного ростка костного мозга в норме составляют приблизительно 53—69% всех элементов пунктата. Гиперплазия нейтрофильного ростка наблюдается, в частности, при ХМЛ. Снижение характерно для агранулоцитоза, апластических анемий, острых лейкозов, бластного криза ХМЛ, лучевой болезни.
Увеличение числа эозинофилов в пунктате костного мозга сопровождает эозинофильные реакции крови, наблюдающиеся при аллергии, паразитозах, злокачественных опухолях, лейкозах и других состояниях. Особое место в этом перечне занимает идиопатический гиперэозинофильный синдром (ИГЭС), сопровождающийся высокой эозинофилией в периферической крови и костном мозге.
Моноцитарный росток: монобласты, промоноциты, моноциты. Сумма всех клеток.
Моноцитоз в костном мозге свыше 3% может наблюдаться при хронических инфекциях (туберкулезе, сифилисе, хроническом пиелонефрите, остеомиелите и др.), неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе, гепатитах, вирусных инфекциях, МДС, хроническом моноцитарном лейкозе, ХМЛ.
Лимфоидный росток: лимфобласты, пролимфоциты, лимфоциты, плазматические клетки. Сумма всех клеток.
Количество лимфоцитов в пунктате костного мозга колеблется в широких пределах (4,3—13,7%), что связано с неизбежной примесью периферической крови в полученном материале. Умеренное увеличение числа лимфоцитов (менее 30%) можно наблюдать при хронических и вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, в периоде выздоровления от острых бактериальных инфекций. Лимфоцитоз в этих случаях расценивается как проявление реакции иммунной системы на патологический процесс и, как правило, сопровождается обнаружением среди лимфоцитов активированных (реактивных) лимфоидных клеток, которые обозначают термином «широкоцитоплазменные лимфоциты».
Плазматические клетки в небольшом количестве (0,1—1,8%) встречаются в костном мозге здорового человека. Умеренное увеличение их числа (не более 10%) можно наблюдать при аутоиммунных заболеваниях, вирусных и хронических инфекциях, злокачественных опухолях.
Количество плазматических клеток, превышающее 30%, является одним из ведущих морфологических критериев множественной миеломы.
Эритроидный росток:
Сумма клеток эритропоэза составляет в норме 14,5—26,5% и включает эритробласты и нормобласты, которые в зависимости от степени гемоглобинизации цитоплазмы делят на базофильные, полихроматофильные и оксифильные.
Изменения со стороны эритроидного ростка миелопоэза могут касаться изменения его объема, нарушения гемоглобинизации цитоплазмы, что обусловливает нарушение созревания нормобластов, появление морфологических признаков диз-эритропоэза, в частности, замену нормобластического типа кроветворения на мегалобластический (полностью или частично).
Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга наблюдается при гемолитических анемиях, железодефицитной анемии, В12-фолиеводефицитной анемии, при некоторых формах МДС, ХМЛ в хронической фазе, болезни Ди-Гульельмо, эритремии, реактивных эритроцитозах, карциноматозе костного мозга. Если расширение эритроидного ростка приводит к увеличению продукции эритроцитов, говорят об эффективном эритропоэзе. Его критериями являются значительный ретикулоцитоз (адекватный анемии и степени расширения эритроидного ростка костного мозга), рост числа эритроцитов и концентрации гемоглобина в периферической крови. Однако при ряде заболеваний (МДС, мегалобластные анемии, лейкозы, злокачественные опухоли, интоксикации различной природы) гиперплазия красного ростка не сопровождается повышением продукции эритроцитов, так как значительная часть эритрокариоцитов разрушается в костном мозге, не созревая. Ретикулоцитоз у таких больных отсутствует, и в этих случаях говорят о неэффективном эритропоэзе.
Гипоплазия эритроидного ростка костного мозга, как правило, отмечается при апластической анемии, в продвинутых стадиях хронических лейкозов, нередко при острых лейкозах, при варианте МДС в виде рефракторной анемии, после проведения цитостатической терапии. При всех этих состояниях в той или иной степени проявляются морфологические признаки дизэритропоэза.
Для оценки состояния эритропоэза чрезвычайно важно обнаружение морфологических изменений клеток свидетельствующих о дизэритропоэзе. Максимум морфологических проявлений нарушения эритропоэза наблюдается при мегалобластном типе кроветворения: макроцитоз, фрагментация ядер, многоядер-ность, аномальный рисунок ядерного хроматина и т.п. Своеобразные патологические эритрокариоциты при мегал областных анемиях называют мегалобластами.
В некоторых случаях в одном и том же пунктате могут встречаться нормобласты и мегалобласты.
Мегакариоцитарный росток: мегакариобласты, промегакариоциты, мегакариоциты.
Цитологический анализ дает лишь ориентировочное количество мегакариоцитов. (более точную только гистология). Это связано с чрезвычайно неравномерным распределением мегакариоцитов в пунктате. Нормальные показатели числа мегакариоцитов в 1 мкл значительно отличаются у разных авторов: 30,0—80,0; 50,0— 150,0; 51,8—216,2. В клинической практике более распространена описательная оценка состояния мегакариоцитарного ростка. Опытный врач-цитолог при просмотре препаратов костного мозга может с достаточной уверенностью определить: количество мегакариоцитов в норме («мегакариоциты в умеренном количестве»), увеличено («мегакариоциты в большом количестве») или снижено («количество мегакариоцитов снижено», «встречаются единичные», «не обнаружены»).
В пунктате костного мозга здорового человека встречается приблизительно 1 мегакариоцит на 20—25 полей зрения. Эти данные необходимо сопоставлять с количеством тромбоцитов в крови. Так, например, отсутствие или значительное снижение числа мегакариоцитов в пунктате при постоянно нормальном количестве тромбоцитов несомненно является артефактом.
Тромбоцитопения может наблюдаться на фоне снижения числа мегакариоцитов, их нормальном или увеличенном количестве, что характерно для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Увеличение количества мегакариоцитов наблюдается при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМЛ, эритремия, идиопатический миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия), после кровотечений, травм, операций, при злокачественных опухолях, после спленэктомии, в некоторых случаях при МДС, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, на ранних стадиях лимфогранулематоза, при хронических инфекционно-воспалительных процессах.
Уменьшение количества мегакариоцитов отмечается при ОЛ, апластических анемиях, лучевой болезни, в терминальной стадии хронических лейкозов, на фоне лечения цитостатическими препаратами.
О функциональной активности мегакариоцитов судят по наличию в их цитоплазме формирующихся тромбоцитов и отделению (отшнуровке) от цитоплазмы готовых пластинок. Такие мегакариоциты называют функционирующими. В норме функционирует приблизительно 65— 75% мегакариоцитов.
Снижение функциональной активности мегакариоцитов наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, спленомегалии, алкоголизме, циррозе печени, тиротоксикозе, аутоиммунных заболеваниях. Морфологические проявления нарушения мегакариоцитопоэза (дисмегакариоцитопоэз) наиболее отчетливо видны в препаратах костного мозга больных МДС, однако могут наблюдаться и при ОЛ, миелопролиферативных заболеваниях, на фоне лечения химиопрепаратами лейкозов и злокачественных опухолей. Среди мегакариоцитов преобладают мелкие формы с одним или двумя округлыми ядрами, встречаются клетки со множеством мелких ядер. Функциональная активность мегакариоцитов, как правило, снижена. Функционирующие клетки продуцируют аномальные тромбоциты (гигантские формы, гипо или гипергранулярные пластинки).
5.Расчетные показатели миелограммы – 17 мин
Индекс созревания нейтрофилов= (промиелоциты+миелоциты+метамиелоциты)/(палочкоядерные-+сегментоядерные нейтрофилы)
Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном — о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.
Уменьшение индекса созревания нейтрофилов на фоне богатого костного мозга может свидетельствовать о задержке элиминации гранулоцитов, при пунктате, бедном клеточными элементами — чаще всего о значительной примеси периферической крови.
Признаки большой степени разведения периферической кровью следующие:
1) обедненность пунктата клеточными элементами;
2) резкое увеличение соотношения лейко/эритро;
3) снижение индекса созревания нейтрофилов;
4) приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфоцитов к их числу в периферической крови.
Индекс созревания эритрокариоцитов (индекс созревания нормоцитов) =(полихроматофильные нмц+оксифильные нмц)/все клетки красного ростка=0,8-0,9
Очевидно, что уменьшение этого индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или превалировании молодых базофильных форм. Пример: железодефицитная анемия или некоторые формы гипоплазии кроветворения.
Следует помнить также, что при эритропоэзе преобладают полихроматофильные нормоциты, относительное число базофильных форм составляет при этом менее половины полихроматофильных, а количество оксифильных меньше содержания полихроматофильных, но больше числа базофильных форм. При гемолитической или острой постгеморрагической анемии пик могут составить оксифильные нормоциты, при дефиците железа в миелограмме увеличивается число базофильных форм. Таким образом, анализ парциальных эритробластограмм может ориентировать врача в отношении запасов и обмена железа в организме больного.
Базофилы < полихроматофилы (приблиз в 2 раза)
полихроматофилы> оксифильные >базофилы
Лейкоэритробластическое отношение (отношение процентного содержания всех элементов лейкоцитарного ряда к процентному содержанию всех элементов эритроидного ряда). равен в норме 2:1—4:1. Это означает, что в нормальном костном мозге чиcло белых клеток в 2—4 раза превышает количество красных. Связано это с двумя обстоятельствами: большей напряженностью гранулоцитопоэза (длительность жизни гранулоцитов много меньше, чем эритроцитов) и наличием костномозгового гранулоцитарного резерва — хранилища.
Увеличение индекса при богатом костном мозге (более 150 тыс. в 1 мкл) скорее всего свидетельствует о гиперплазии белого ростка. Типичный пример — развернутая стадия хронического миелолейкоза. Увеличение индекса при бедном костном мозге (менее 80 тыс. в 1 мкл) может отражать редукцию красного ростка (апластическая анемия) или большую примесь периферической крови.
Уменьшение индекса лейко/эритро при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка. Типичный пример — гемолитическая анемия. При бедном костном мозге — о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (например, агранулоцитоз).
6. Представление результатов миелограммы – 8 мин
Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь, кроме результатов исследования, должны быть приведены нормальные величины всех показателей.
При микроскопическом исследовании мазка одновременно с подсчетом миелограммы изучают пунктат и микроструктуры клеток, оценка которых входит в описательную часть.
Описательная часть миелограммы содержит сведения о наличии в исследуемом пунктате дегенеративных изменений клеток, присутствии клеточных скоплений (например, плазматических или стромальных клеток), комплексов атипичных клеток злокачественной опухоли, клеток Гоше и др.
При обнаружении в костном мозге клеток, которые невозможно идентифицировать, дается их краткая морфологическая характеристика.
Таким образом, в бланк результата морфологического исследования ПКМ входят следующие составные части: цифровая, описательная с выводами по росткам кроветворения и предполагаемый лабораторный диагноз.
Бланк результата подписывает врач, проводивший исследование и заведующий клинико-диагностической лаборатории.
Окрашенные мазки маркируют (N препарата, ФИО пациента, N истории болезни, отделение, дата исследования) и хранят в архиве.
Заключение. Ответы на вопросы- 3 мин
Зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики
д.м.н. И.А.Новикова ____________________ /подпись/