Миеломная болезнь. Лимфогранулематоз
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, плазмоцитома)
Миеломная болезнь представляет собой системное В-лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся плазмоклеточной пролиферацией костного мозга с поражением костей скелета. Заболевание относится к группе парапротеинемического гемобластоза.
Патогенез миеломной болезни сводится к пролиферации миеломных клеток в костном мозге в виде опухолевых разрастаний. В местах локализации последних (главным образом, в плоских костях) происходит рассасывание костной ткани с образованием дефектов. Кости становятся мягкими и чрезвычайно ломкими. Вследствие поражения костей нарушается обмен кальция. Наряду с этим наблюдается резкая диспротеинемия за счет повышенной секреции миеломными клетками патологических белков парапротеинов, относящихся к иммуноглобулинам. По характеру секретируемых иммуноглобулинов различают следующие типы миеломы: G, A, D, Е. Парапротеины поступают в кровь, откладываются в различных тканях (сердце, легких, пищевом канале, коже, околосуставных сумках) и миеломных узлах в виде своеобразной белковой субстанции, образуя параамилоидные опухоли, частично же проходят через неповрежденный почечный фильтр — базальную мембрану клубочка — и выделяются с мочой («нефроз выделения»).
В связи с генерализацией процесса плазмоклеточная метаплазия костного мозга приводит к вытеснению нормальных ростков кроветворения, развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении.
В зависимости от локализации опухолевого субстрата и распространенности поражения различают солитарную плазмоцитому (костную и внекостную) и генерализованную (множественную миелому). Последняя делится на следующие формы: множественно-опухолевую (без диффузного распространения), диффузно-узловатую и диффузную. Иногда эти формы являются фазами развития заболевания.
|
|
Клиника. Миеломная болезнь наблюдается преимущественно в возрасте 50—60 лет, одинаково часто у женщин и у мужчин. Основным симптомом является боль в костях (в позвоночном столбе, грудной клетке, тазовых костях и др.) вследствие их деструктивных изменений. Нередко боль носит корешковый характер (типа радикулита), что обусловлено· поражением позвонков и сдавленней нервов у места их выхода. Менее постоянны спонтанные переломы костей, которые, как правило, не сопровождаются последующей консолидацией отломков.
Объективно отмечаются бледность кожи, кровоизлияния на коже и слизистой оболочке. Патогномоничным, хотя и непостоянным признаком является деформация костей с наличием опухолевидных образований. В редких случаях миеломатозные узлы, разрушая кость, могут прорастать в окружающую ткань (легкие, плевру, спинной и головной мозг, жировое тело глазницы и т. д.). Особенно тяжело протекает поражение спинного мозга, сопровождающееся параплегией и нарушением функции тазовых органов.
Поражение почек проявляется в виде парапротеинемического нефроза, протекающего с выраженной протеинурией, наличием гиалиновых, реже зернистых и эпителиальных цилиндров, но без экстраренальных симптомов (отеков, гипертензии, изменений глазного дна). Примерно в Уз случаев в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса, выпадающий в осадок при нагревании мочи до 50— 60 °С и растворяющийся при дальнейшем кипячении. Миеломной нефропатии свойственно быстрое развитие недостаточности почек. При амилоидном варианте ведущими симптомами являются недостаточность сердца, легких, диспепсия, суставные и кожные проявления.
|
|
Изменения крови характеризуются прогрессирующей анемией нормохромного типа, обусловленной патологической направленностью гемопоэза и вытеснением эритробластических элементов миеломными клетками. Количество лейкоцитов и тромбоцитов вначале в пределах нормы, в дальнейшем развивается лейко- и тромбоцитопения. Ранним и характерным симптомом заболевания является увеличение СОЭ (60— 80 мм/ч), что объясняется глубоким нарушением белкового обмена. Последнее проявляется увеличением общего количества белка в крови, достигающим 150 г/л, гиперглобулинемией, в связи с чем резко снижается альбуминоглобулиновый коэффициент (0,6—0,2, в норме 1,5—2), Особую диагностическую ценность имеет исследование белковых фракций методом электрофореза. На электрофореграмме патологические белки (парапротеины) образуют компактную узкую полосу (М-градиент), располагающуюся в области от у- до α-глобулинов. При электрофорезе мочи в этом же диапазоне может выявляться в виде узкой (реже диффузной) полосы протеинурия Бенс-Джонса.
Большое диагностическое значение при миеломной болезни имеет рентгенологическое исследование костей. На рентгенограмме костей (особенно черепа, ребер, таза, позвоночного столба и др.) соответственно местоположению миеломатозных узлов обнаруживаются округлые дефекты величиной от нескольких миллиметров до 2—3 см (кости как бы «выбиты пробойником») При диффузной форме миеломной болезни изменения в костях проявляются по типу остеопороза, а иногда отсутствуют.
|
|
Для подтверждения диагноза необходимо исследование пунктата костного мозга, позволяющее почти в 100 % случаев выявить миеломноклеточную метаплазию костного мозга. При этом плазмомиеломные клетки имеют различную степень зрелости и отличаются большим полиморфизмом (см. цв. вклейку, рис. VI, с. 480). Цитологический диагноз миеломной болезни правомерен при количестве миеломных клеток более 10—15 %, хотя содержание их в костном мозге может достигать 50—70 % и более. При миеломной болезни наблюдается повышенная вязкость крови, гиперкальциемия, выявляется синдром недостаточности антител. Предполагают, что причиной снижения иммунной реактивности является вытеснение патологическим опухолевым клоном предшественников иммуноцитов.
Диагноз миеломной болезни в развернутой стадии заболевания не вызывает затруднений и основывается на наличии симптомов поражения костной, кроветворной и мочевыделительной систем, а также резком нарушении белкового обмена. Диагностика затруднена в начальных стадиях заболевания, когда еще нет четких признаков поражения костей. При этом необходимо учитывать следующие симптомы, наводящие на мысль о возможной миеломной болезни: упорная полиартралгия и любые стойкие нервно-корешковые симптомы; нормохромная анемия при резком увеличении СОЭ, быстром прогрессировании и рефрактерности к обычной антианемической терапии; выраженная протеинурия без экстраренальных симптомов.
Подтверждают диагноз заболевания рентгенография костного скелета, исследование пунктата костного мозга и белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза.
Течение заболевания медленное, неуклонно прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов составляет 2—4, реже 6—7 лет. Прогноз неблагоприятный. Больные умирают при явлениях кахексии от уремии, амилоидоза и от других осложнений (пневмонии, недостаточности почек). При диффузных формах, сопровождающихся тотальной метаплазией костного мозга, смерть связана с развитием тяжелой анемии и кровоточивости. В 5—6 % случаев наблюдается саркоматозная трансформация процесса.
Лечение. Наиболее эффективны сарколизин и циклофосфан. Сарколизин назначают по 10 мг через день или ежедневно (на курс 250— 300 мг) с последующим переходом на поддерживающую дозу (10 мг 1 раз в неделю).
Циклофосфан вводят внутривенно ежедневно по 200 или через день по 400 мг (на курс 8—15 г).
Лечение цитостатиками необходимо сочетать с кортикостероидами (преднизолоном по 20—30 мг в сутки) и анаболическими стероидами (метандростенолоном, ретаболилом и др.). Показан эргокальциферол по 1—2 мл (50 000—100 000 ME) в течение 1,5—2 недель. При тяжелом течении заболевания в рекомендуемые схемы цитостатической терапии добавляют винкристин по 1 мг/м2 внутривенно 1 раз в 1—2 недели (повторные курсы лечения через 3—6 месяцев). Лучевая терапия (преимущественно телегамматерапия) назначается при солитарной миеломе (особенно при невозможности радикального хирургического удаления опухоли) и как дополнительное средство воздействия на отдельные опухолевые узлы, вызывающие компрессию, сильную боль, угрозу перелома костей при множественной миеломе. Средняя суммарная доза на очаг составляет 40—50 Гр.
При синдроме повышенной вязкости крови, гиперкальциемии и азотемии показан плазмаферез (выведение 500—1000 мл крови с последующим возвратом ее клеток). Наличие анемии требует переливания эритроцитной массы, появление инфекционных осложнений — введения антибиотиков, гамма-глобулина. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами группы В, аскорбиновой кислотой.