Г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
| М.П. 2 | Место для фотографии 1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации. Состою в браке с гражданином Российской Федерации более 3-х лет.
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Гордиевич Анастасия Юрьевна, по свидетельству о рождении _ Петрович Анастасия Юрьевна, фамилия Петрович изменена на Гордиевич в связи со вступлением в брак 19.07.2006, имя, отчество не меняла
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию,
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 24 июня 1987 года рождения, Республика Беларусь- по свидетельству о рождении – город Минск, БССР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имела
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в
том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве Не имею
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации Состояла в гражданстве СССР до 21 декабря 1991 года, утрачено в связи с распадом СССР, в гражданстве Российской Федерации не состояла
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации Ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
u eG1sTI9Bb8IwDIXvk/YfIk/aDRJg7bauKWJIiPNgF25p47XVGqdrApR/P3OCk2W/p+fv5cvRdeKE Q2g9aZhNFQikytuWag3f+83kDUSIhqzpPKGGCwZYFo8PucmsP9MXnnaxFhxCITMamhj7TMpQNehM mPoeibUfPzgTeR1qaQdz5nDXyblSqXSmJf7QmB7XDVa/u6PTsN86NZaxXSP9varV4TNJ6ZBo/fw0 rj5ARBzjzQxXfEaHgplKfyQbRKdh8s5GDcmM51VWi3kKouTL4gVkkcv7AsU/AAAA//8DAFBLAQIt ABQABgAIAAAAIQC2gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10u eG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5y ZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAMQAMyXwAQAA6AMAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9E b2MueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAGjh9rjcAAAACAEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAASgQAAGRycy9k b3ducmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAEAPMAAABTBQAAAAA= " strokecolor="black [3200]" strokeweight=".5pt"> 8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5 Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Республики Беларусь, зарегистрированное в реестре за _
(документ, подтверждающий указанные сведения)
4 bWxMj8FOwzAQRO9I/IO1SNxam4SGNsSpSiXEmZZLb068TSLidYjdNvw92xM9zs5o5m2xnlwvzjiG zpOGp7kCgVR721Gj4Wv/PluCCNGQNb0n1PCLAdbl/V1hcusv9InnXWwEl1DIjYY2xiGXMtQtOhPm fkBi7+hHZyLLsZF2NBcud71MlMqkMx3xQmsG3LZYf+9OTsP+w6mpit0W6edFbQ5vi4wOC60fH6bN K4iIU/wPwxWf0aFkpsqfyAbRa5itOKghSVMQV1ulSQai4svzEmRZyNsHyj8AAAD//wMAUEsBAi0A FAAGAAgAAAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54 bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJl bHNQSwECLQAUAAYACAAAACEAmXKH9u8BAADoAwAADgAAAAAAAAAAAAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0Rv Yy54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAXp0FJNwAAAAIAQAADwAAAAAAAAAAAAAAAABJBAAAZHJzL2Rv d25yZXYueG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAFIFAAAAAA== " strokecolor="black [3200]" strokeweight=".5pt"> № 78/189-н/78-2020-80-154 от 4 февраля 2020 года
9. Национальность Белоруска
(указывается по желанию)
y ZXYueG1sTI9BT8MwDIXvSPyHyJN2Y8mCVqA0ncakiTMbl93SxrTVGqc02Vb+Pd4JbvZ7T8+fi/Xk e3HBMXaBDCwXCgRSHVxHjYHPw+7hGURMlpztA6GBH4ywLu/vCpu7cKUPvOxTI7iEYm4NtCkNuZSx btHbuAgDEntfYfQ28To20o32yuW+l1qpTHrbEV9o7YDbFuvT/uwNHN69mqrUbZG+n9Tm+LbK6Lgy Zj6bNq8gEk7pLww3fEaHkpmqcCYXRW9AL18yjvKgNIhbQD1qVipWMg2yLOT/F8pfAAAA//8DAFBL AQItABQABgAIAAAAIQC2gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBl c10ueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxz Ly5yZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAP/OTP3zAQAA6QMAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9l Mm9Eb2MueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhABUv35zcAAAACgEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAATQQAAGRy cy9kb3ducmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAEAPMAAABWBQAAAAA= " strokecolor="black [3200]" strokeweight=".5pt"> 10. Вероисповедание Православие
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Высшее, квалификация «экономист», специальность «Финансы и кредит», Учреждение образования «Белорусский Государственный Экономический Университет»
4 bWxMj8FuwjAQRO9I/QdrkXoDm1BCSeMgilT1DPTCbRNvk6jxOo0NpH9fc2qPszOaeZtvR9uJKw2+ daxhMVcgiCtnWq41fJzeZs8gfEA22DkmDT/kYVs8THLMjLvxga7HUItYwj5DDU0IfSalrxqy6Oeu J47epxsshiiHWpoBb7HcdjJRKpUWW44LDfa0b6j6Ol6shtO7VWMZ2j3x91rtzq+rlM8rrR+n4+4F RKAx/IXhjh/RoYhMpbuw8aLTMNvEoIZ18gTibqtlkoIo42W5AVnk8v8DxS8AAAD//wMAUEsBAi0A FAAGAAgAAAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54 bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJl bHNQSwECLQAUAAYACAAAACEAX4Q+PO8BAADoAwAADgAAAAAAAAAAAAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0Rv Yy54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAwYvmidwAAAAIAQAADwAAAAAAAAAAAAAAAABJBAAAZHJzL2Rv d25yZXYueG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAFIFAAAAAA== " strokecolor="black [3200]" strokeweight=".5pt"> (наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
диплом А №07135413573 выдан 18 февраля 2011 года,г. Минск, Республика Беларусь
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) Ученой степени, ученого звания не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение Замужем, свидетельство о заключении брака серии III-АК №6626461
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
2 LnhtbEyPwW7CMBBE75X6D9ZW4gY20KQljYMoEuq50As3J94mUeN1GhsIf9/lVI6zM5p5m69H14kz DqH1pGE+UyCQKm9bqjV8HXbTVxAhGrKm84QarhhgXTw+5Caz/kKfeN7HWnAJhcxoaGLsMylD1aAz YeZ7JPa+/eBMZDnU0g7mwuWukwulUulMS7zQmB63DVY/+5PTcPhwaixju0X6fVGb43uS0jHRevI0 bt5ARBzjfxhu+IwOBTOV/kQ2iE7DdMVBDYl6BnGz1XKRgij5Ml+BLHJ5/0DxBwAA//8DAFBLAQIt ABQABgAIAAAAIQC2gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10u eG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5y ZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALsr7LTxAQAA6AMAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9E b2MueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAOcWnvrbAAAACAEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAASwQAAGRycy9k b3ducmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAEAPMAAABTBQAAAAA= " strokecolor="black [3200]" strokeweight=".5pt"> выдано 2 октября 2016 года, отделом ЗАГС Курортного района Комитетом по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Смотреть Приложение №1 |
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин. Документом, подтверждающим невозможность отказа от гражданства иностранного государства, является решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение. Указание этих документов не требуется, если заявитель состоит в гражданстве государства, с которым существует международный договор Российской Федерации, предусматривающий возможность сохранения имеющегося иного гражданства при приобретении гражданства Российской Федерации. Отказ гражданина Украины от гражданства Украины подтверждается нотариально заверенной копией заявления об отказе от гражданства Украины, направленного в дипломатическое представительство или консульское учреждение Украины в Российской Федерации, а также квитанцией о заказном почтовом отправлении этого заявления.
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 02.2015 | 04.2015 | Офис-менеджер, Общество с ограниченной ответственностью «Ромиус» | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Деревянная, дом 54, строение 13 |
| 05.2015 | 08.2015 | Не работала/не училась | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Сестрорецк, Приморское шоссе, дом 2, квартира 1 |
| 09.2015 | По настоящее время | Администратор, Индивидуальный предприниматель Овечкин Кирилл Степанович | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Сестрорецк, улица Токарева, дом 34 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) 7 Доход по основному месту работы, пособие по беременности и родам
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 199273 рубля 00 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) пособие по беременности и родам | 74112 рублей 00копеек |
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
Не осуществляю _____________________________________________________________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в
_______________________________________________________________________________________________________________________________
указанный период, и его код по ОКВЭД)
______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер <10>
Не осуществляю
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <11>
Не осуществляю ________________________________________________________________________________________________________
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН781633
2616992, присвоен 5 апреля 2014 года, Межрайонной Инспекцией Федеральной налоговой службыРоссии №12 по Санкт-Петербургу
22. Владеете ли русским языком Русским языком владею, диплом А №07135435573 выдан 18 февраля 2011 года, Учреждение образования «Белорусский Государственный Экономический Университет» город Минск, Республика Беларусь
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности Невоеннообязанная, на военную или альтернативную
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу