Непрерывность МС основана на обязательности ее проведения на всех ЭМЭ, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.
Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе.
Преемственность метода в том, что сортировка проводится, учитывая объем и предназначение последующего этапа оказания медицинской помощи.
Конкретность состоит в том, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.
Сортировка определяет вид и объем медицинской помощи.
В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи.
По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.
В лечебных учреждениях организация медицинской сортировки возлагается на наиболее опытных врачей-клиницистов, способных обеспечить правильную диагностику поражений и определить лечебную тактику при использовании самых простых и доступных методов диагностики.
Временные нормативы для осмотра одного пострадавшего при массовом поступлении в приемно-сортировочное отделение первого этапа медицинской эвакуации составляют 15-40 сек, так как одной из основных задач медицинской сортировки на этом этапе является максимальное сокращение времени пребывания пострадавшего в приемном отделении. В приемно-сортировочном отделении второго этапа эти нормативы увеличиваются до 2-5 мин.
Каждая группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.
Виды сортировки
В настоящее время считается целесообразным выделение двух видов медицинской сортировки:
1. Внутрипунктовая -распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации по группам в зависимости от характера и тяжести поражения в целях определения их лечебно-диагностического предназначения и очередности оказания им медицинской помощи (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе).
2. Эвакуационно-транспортная - распределение пострадавших по эвакуационному назначению, в зависимости от характера поражения средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).
В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:
1. Опасность для окружающих.
2. Лечебный признак.
3. Эвакуационный признак.
Опасными для окружающих могут быть пораженные радиоактивными и химически опасными веществами, инфекционные и психические больные. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
- подлежащих специальной (санитарной) обработке (частичной или полной) и временной изоляции;
- не подлежащие специальной обработке и изоляции.
По лечебному признаку определяется нуждаемость пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.
Существует предложенное Н.И. Пироговым деление пораженных по степени нуждаемости в медицинской помощи на четыре группы:
I. "Агонирующие" - для выделения умирающих, пострадавших с повреждениями,
несовместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно. Н. И. Пирогов писал:
"Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание".
Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается при катастрофах у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ: " Медицина…к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки".
II. "Неотложная помощь" подразумевает немедленное оказание помощи при абсолютно неотложных состояниях. Наблюдаются у тяжело пораженных, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте катастрофы с тем, чтобы создать для них условия, способствующие выживанию.
III. "Срочная помощь", когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и эта отсрочка не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния, характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают с целью подготовки к последующей эвакуации и облегчения транспортировки.
IV. "Несрочная помощь" означает, что помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.
Ведущие признаки для постановки диагноза при сортировке:
- степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки;
- сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов;
- срочность вмешательства на последующем ЭМЭ квалифицированных врачей- специалистов и использование сложных методов лечения;
- необходимость создания условий изоляции.
Практическое проведение медицинской сортировки начинается с выделения опасных для окружающих пораженных радиоактивными и химически опасными веществами, инфекционных и психических больных. Остальных разделяют на ходячих и носилочных. Все эти категории пораженных направляются в различные помещения приемно-сортировочного отделения.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака, пораженных распределяют на группы:
- подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны, с учетом эвакуационного предназначения, необходимости, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта и положения на транспорте;
- подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния нетранспортабельные) временно или до окончательного исхода;
- подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения на данном ЭМЭ.
В приемном отделении лечебного учреждения для проведения медицинской сортировки формируются сортировочные бригады. Оптимальный состав лечебной сортировочной бригады следующий: врач, фельдшер, медицинская сестра, два регистратора, звено носильщиков (четыре человека).
Сортировка обычно основывается на данных внешнего вида пострадавших, их опроса, ознакомления с медицинской документацией (при ее наличии), без применения трудоемких методов обследования. Одна сортировочная бригада за 1 час работы может провести сортировку от 20 до 40 пострадавших с оказанием неотложной медицинской помощи.
Эвакуационные принципы медицинской сортировки
"Hа себя" - этап медицинской помощи всеми ресурсами эвакуирует пострадавших из очага поражения или из перегруженного лечебного учреждения.
"Oт себя" - эвакуация пострадавших в другие больницы для освобождения коечного фонда. То же в отношении транспортабельных больных, находящихся на лечении, при перепрофилизации клиники.
Проблемы сортировки
Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях. Это проблема этическая. При катастрофах сортировка, независимо от места проведения, создает альтернативы выбора и лечения на основании распределения пострадавших по категориям в зависимости от очередности и вида оказываемой помощи. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени.
Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в I группу должно приниматься только коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей.
Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в выделении пораженных первой группы в связи с тем, что при обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и принимаются все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, должны быть приняты решения, в результате которых основные усилия медицинского персонала и медикаменты направляются ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выжить, в то же время некоторые потерпевшие получат только паллиативную помощь при несовместимых с жизнью поражениях. При массовых поражениях попытки продления жизни данного контингента приведут к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть шанс на выживание.
5. Медицинская эвакуация
Под этим термином подразумевают систему мероприятий по эвакуации из очага катастрофы пострадавших, которым требуется медицинская помощь и лечение за его пределами.
Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса, выведения и вывоза пострадавших из зоны катастрофы и завершается доставкой потерпевших в лечебно-профилактическое учреждение. Медицинская эвакуация обеспечивает своевременность оказания медицинской помощи пострадавшим и объединяет разрозненные по месту и времени лечебно-эвакуационные мероприятия в единый процесс.
Под термином “этап медицинской эвакуации” понимают силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания определенных видов медицинской помощи пораженным и, при необходимости, подготовки их к дальнейшей эвакуации. В настоящее время принята двухэтапная система ЛЭО с эвакуацией по назначению.
Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным преимущественно для оказания доврачебной и первой врачебной помощи, являются:
- сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения;
- пункты экстренной медицинской помощи, развернутые бригадами скорой медицинской помощи, прибывшими в очаг катастрофы из близрасположенных лечебных учреждений;
- медицинские пункты воинских частей, привлеченные для проведения спасательных работ.
Основным видом эвакуации на догоспитальном этапе является эвакуация по направлению.
Вторым этапом медицинской эвакуации являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи – квалифицированной и специализированной, объединенных в категорию госпитальных видов медицинской помощи, и для лечения пораженных до окончательного исхода.
Основной вид эвакуации на госпитальном этапе - по назначению.
В зависимости от обстоятельств, для эвакуации пострадавших может использоваться специальный, приспособленный и неприспособленный автомобильный, водный, железнодорожный и авиационный транспорт. При крупных катастрофах всегда будет недостаток в специальном транспорте. Придется широко использовать транспорт народного хозяйства, оборудовать его специальными или подручными приспособлениями для эвакуации тяжелораненых. Необходимо размещать пострадавших в транспорте таким образом, чтобы исключить или свести к минимуму возможность их дополнительного травмирования во время эвакуации.
В период проведения спасательных работ основной задачей лечебных учреждений является оказание неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Учитывая вероятность массового поступления пораженных, лечебные учреждения сразу после получения информации о катастрофе должны провести подготовку к работе в условиях чрезвычайной ситуации. К подготовительным мероприятиям относятся:
- информирование и вызов персонала в лечебное учреждение;
- выписка больных, подлежащих амбулаторному лечению;
- дополнительное развертывание коечного фонда;
- перепрофилизация отделений в соответствии с преимущественным характером поражений в очаге;
- перевод приемного отделения в приемно-сортировочное;
- получение соответствующего медицинского имущества.
Указанные мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии заранее разработанных планов работы лечебных учреждений в ЧС, предусматривающих взаимодействие конкретного учреждения с другими медицинскими объектами и с различными службами, принимающими участие в оказании помощи пораженным.
Такая схема организации экстренной помощи в чрезвычайных ситуациях признана наиболее целесообразной и отвечающей основной задаче – сохранению максимального числа пострадавших при возникновении очагов массовых поражений населения. Вполне естественно, что данная схема является не догмой, а руководством к действию. При наличии современных средств транспортировки пораженных и возможностей проведения лечебных мероприятий в процессе эвакуации может отпасть необходимость в развертывании первого этапа медицинской эвакуации. С другой стороны, в зависимости от реальных условий обстановки и возможностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с применением элементов квалифицированной медицинской помощи. Следует иметь в виду, что вне зависимости от размеров катастрофы и ее вида каждому пораженному должно быть обеспечено оказание первой медицинской помощи на месте получения поражения, так как все мероприятия этой помощи направлены на спасение жизни пораженных и предотвращение развития опасных для них тяжелых осложнений.
Рекомендованная литература
1. Дубицкий А.Е., Семенов И.А., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. -
К.; Здоровье, 1993.
2. Мешков В.В. Организация зкстренной медицинской помощи
населенню при оатастрофах, стихийных бедствиях и других
чрезвычайных ситуациях. М., 1992.
3. Чрезвьічайньїе ситуации и организация медицинской помощи
потерпевшим. Под ред. Семенова И.А., К., 1992.
4. Рябочкин В.М., Камчатов Р.А. Служба зкстренной медицинской
помощи в условиях большого города. М., 1991.
5. Организация зкстренной медицинской помощи населенню при
стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. Под ред.
Мясникова В.В., М, 1991.
6. Черняков Г.О., Кочін І.В., Сидоренко П.І. Медицина катастроф. - К.,
Здоров'я, 2002.-352 с.
7. Гридасов В.І., Ковальов В.М., Катрич В.М. Медицина катастроф. -
Харків, НфаУ "Золоті сторінки", 2002. - 304 с.