Комментарии: При тщательном отборе пациенток, выживаемость второго плода при отсроченном его рождении более 24 часов может существенно улучшить его перинатальные исходы [65]. Учитывая определённый риск возможных осложнений в отношении, как матери, так и второго плода (связанные в основном с вероятностью инфекционных осложнений), отсроченные роды второго плода возможны только в учреждении 3 группы[14], на фоне антибактериальной терапии, при условии организации междисциплинарного консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки.
· С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах, при досрочном родоразрешении и предполагаемой массе плодов менее 1500г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о выполнении операции кесарево сечение [44, 63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Показания к операции кесарево сечение: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание первого плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности [1, 28, 44, 49, 63, 64].
На сегодня отсутствуют достоверные данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных с двойней. Частота разрыва при наличии рубца в нижнем сегменте матки при многоплодии не выше, чем при одноплодной беременности, поэтому вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально. При желании женщины рожать через естественные родовые пути необходимо провести консультирование о рисках, получить информированное добровольное согласие [65].
· Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение методом выбора при родоразрешении неосложненной монохориальной диамниотической двойни [60].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Проведённые исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении монохориальной диамниотической двойни [63, 64, 66].
· Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими (трансцервикальный катетер, гигроскопические расширители) и медикаментозными методами (модулятор прогестероновых рецепторов, #простагландины) [54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Простагландины назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label [54]. Необходимым условием для проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного добровольного согласия пациентки.
Вагинальные роды
Первый период родов
- Для ведения многоплодных родов рекомендовано обеспечить выполнение стандартов базовой помощи (индивидуальный родовой зал, свободный выбор положения в родах).
- Партограмму и мониторинг состояния плодов с помощью КТГ рекомендовано проводить в непрерывном режиме.
- Индукцию и родостимуляцию окситоцином рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при одноплодной беременности.
- Рекомендовано обезболивание в родах с помощью эпидуральной анальгезии с учётом возможной необходимости акушерских пособий во 2 периоде родов.
Оснащение родильного зала и организация родов:
- Родовая кровать-трансформер (обеспечение возможности ведения родов в любом положении тела), ведение родов в одной палате (отсутствие перекладывания пациентки при необходимости экстренного перевода в операционную).
- КТГ-монитор с возможностью раздельной регистрацией кривых для каждого плода, возможно применение прямой КТГ для первого плода с целью исключения наложения сигнала при наружной КТГ.
- Мобильный УЗ-аппарат (при наличии)
- Возможность ведения родов в условиях эпидуральной анальгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций).
- Манипуляционный столик акушерки, анестезиолога, анестезистки.
- Возможность немедленного проведения влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель).
- Возможность проведения острого токолиза (гексопреналин** 5 мкг внутривенно в течение 5 минут).
- Наличие реанимационных систем для новорождённых.
Второй период родов
Подготовка включает в себя:
- Сбор команды: два акушера-гинеколога, акушерка, анестезиолог, медсестра-анестезистка, два неонатолога.
- Подготовка необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина).
- Подготовить необходимое анестезиологическое оборудование (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза).
- Неонатальное оборудование должно быть приготовлено к рождению нескольких детей.
- Ведение второго периода для первого плода не отличается от общепринятых подходов.
После рождения первого плода:
- Рекомендовано остановить инфузию окситоцина с целью определения предлежания и положения второго плода (если проводилась ранее).
- При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови второго плода через существующие сосудистые анастомозы плаценты.
- Рекомендовано провести наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению к входу в малый таз. При необходимости провести УЗИ.
Алгоритм активного ведения 2 периода родов 2-го плода:
· Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов второго плода с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30-40 минут [67].