Классификация
Согласно A.H. Jobe, E.H. Bancalari (2001) выделяют три степени тяжести БЛД: легкая – потребность в кислородной поддержке до 28 дня жизни и старше, но ее прекращение до 36 недель гестационного возраста; средней тяжести – потребность в кислородной поддержке до 28 дня жизни и старше, но FiО2 <0,3 в 36 недель гестационного возраста; тяжелая – необходимость в кислородной поддержке в 36 недель гестационного возраста с FiО2 >0,3.
Ранее Симпозиумом Национальных институтов здравоохранения по БЛД (1979) была предложена клинико-рентгенографическая классификация тяжести заболевания (табл. 3, 4).
Таблица 3. Клиническая оценка тяжести БЛД
| Клинико-лабораторные показатели | Норма | Степень тяжести | ||
| легкая | средняя | тяжелая | ||
| Частота дыхания (вмин) Одышка (втяжения межреберных промежутков)* Необходимая концентрация О2для поддержания рО2 в пределах 50-70 мм рт. ст. (%) рСО2 мм рт. ст. (%) Прибавка в весе, г/сут | <40 нет <45 >25 | 40-60 легкая 21-30 46-55 15-24 | 61-80 средняя 31-50 56-70 5-14 | >80 средняя >50 >70 <5 |
Примечание. *Втяжения оцениваются по шкале Silverman для оценки РДС новорожденных
Таблица 4. Рентгенографическая оценка тяжести БЛД
| Рентгенография грудной клетки | Степень тяжести | ||||
| 1-я (легкая) | 2-я (средняя) | 3-я (тяжелая) | |||
| Признаки гиперинфляции | Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер – 14 и менее) | Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер – от 14,5 до 16) | Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер –16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая) | ||
| Повышение прозрачности легочной ткани | Не определяется | Локальные участки | Распространенное повышениепрозра-чности, буллы | ||
| Фиброз/ интерстициальные изменения | Не определяются | Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция | Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи | ||
| Сердечно-сосудистые изменения | Нет | Может быть кардиомегалия | Выраженная карди-омегалияили гипертрофия правого желудочка или расширение ствола ле-гочной артерии | ||
При сопоставлении клинико-анамнестических и рентгенографических данных в неонатальном и ближайшем к нему периоде с дальнейшим течением БЛД С.В. Старевской (2001) была предложена модифицированная классификация для оценки тяжести течения заболевания (табл. 5), пригодная для использования у детей раннего возраста (при этом рентгенографические критерии с учетом персистенции изменений используются те же).
Согласно этой классификации выделяют три степени тяжести течения болезни. Легкая степень тяжести характеризуется отсутствием тахипноэ в покое, появлением симптомов бронхообструкции на фоне респираторной инфекции, рентгенологически выявляется умеренная эмфизема. При средней степени тяжести отмечается тахипноэ при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление), сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в период клинического благополучия. При присоединении респираторной инфекции обструктивные нарушения дыхания усиливаются. При рентгенографии грудной клетки выявляются эмфизема, участки локального пневмосклероза. Тяжелая степень БЛД характеризуется тахипноэ в покое и выраженными симптомами бронхообструкции, сочетающимися с ослаблением дыхания при аускультации легких, отставанием в физическом развитии, формированием легочного сердца, стойкими рентгенографическими изменениями в виде эмфиземы, обеднении легочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, ателектазов, дистелектазов, перибронхиальных изменений, кардиомегалии.
Таблица 5. Клиническая оценка тяжести течения БЛД
| Клинические признаки | Степень тяжести | ||
| 1-я (легкая) | 2-я (средняя) | 3-я (тяжелая) | |
| Частота дыхания, мин. | Норма, увеличение при наслоении вирусной инфекции | Норма, увеличение при физической нагрузке на 20% и более, увеличение при наслоении вирусной инфекции | Увеличение на 20% и более в спокойном состоянии, значительное увеличение при наслоении вирусной инфекции |
| Симптомы обструкции | При наслоении вирусной инфекции | Умеренно выражены, усиливаются при наслоении вирусной инфекции | Выражены значительно |
| Отставание в физическом развитии | Нет | Умеренно выражено | Значительно выражено |
| Легочная гипертензия и легочное сердце | – – | – + | + + |
Примеры формулировки диагноза:
- Бронхолегочная дисплазия, среднетяжелое течение, обострение, ДН I, II,
- бронхолегочная дисплазия, тяжелое течение, осложнение: легочное сердце, ДН II, СН IIА.
БЛД в диагнозе может фигурировать у детей в возрасте до 7 лет, после этого в диагноз выносят ее исходы.
Клиническая картина
Специфических клинических проявлений БЛД нет. Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени. Грудная клетка у ребенка приобретает бочкообразную форму, вздута, увеличен ее переднезадний размер, имеется втяжение межреберий при дыхании. Отмечается тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор.
Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. При попытке уменьшить инспираторное давление (PIP) или снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси (FiО2) развивается дыхательная недостаточность с гипоксемией и гиперкапнией. Необходимость высокого PIP обусловлена повреждением и деструкцией воздухоносных путей, уменьшением легочной растяжимости из-за фиброза и потери эластических волокон. Зависимость от высокого FiО2связана со снижением количества легочных капилляров и артериол, их облитерацией, нарушениями капиллярно-альвеолярного обмена газов при фиброзе интерстиция, отеке легочной ткани.
Зависимость от кислорода и ИВЛ у детей с БЛД может проявляться по-разному. Диагноз БЛД объединяет широкий ряд клинических проявлений и изменений на рентгенограмме. В легких случаях можно наблюдать лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых - на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния, «снять» ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев, характерны реинтубации. Как правило, основания для подозрения на БЛД возникают, когда ребенку требуется ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 недели. Кашель, стойкие признаки бронхообструктивного синдрома сохраняются у больных на фоне уже самостоятельного дыхания.
Для детей с БЛД типичны синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема); приступы апноэ с брадикардией, приобретенные инфекционные процессы в легких (пневмонии, бронхиты), гипотрофия типа гипостатуры и другие дефицитные состояния (рахит недоношенных, анемия). Обычно дети с БЛД склонны к срыгиваниям, рвоте, аспирации пищевых масс. Тяжесть состояния детей с БЛД усугубляется сопутствующими неврологическими нарушениями (внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, лейкомаляция и др.), ретинопатией недоношенных.
Дальнейшее (после неонатального периода) течение БЛД волнообразное, зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев, но у части больных нарушения сохраняются длительно, бронхообструктивный синдром усиливается при интеркуррентной респираторной, чаще вирусной, инфекции. БЛД – одна из причин рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей. Дети с БЛД до 7-10 лет склонны к более частому возникновению персистирующих симптомов и заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей. Тяжелые формы БЛД длятся месяцами и приводят или к гибели больного (в 20% случаев), или к поздно наступающему клиническому улучшению с наличием значительных рентгенологических изменений.
По наблюдениям Г. М. Дементьевой (1997) у 16-20% детей, выписанных из отделений для недоношенных, сохраняются патологические изменения легких и в более старшем возрасте – на 1-4 годах жизни, а у 4% больных БЛД в дальнейшем ведет к инвалидности.
Рентгенографическая картина и лабораторные данные
W. Northway (1967) описал 4 рентгенологические стадии развития БЛД. В первой стадии (1-3 день), соответствующей картине СДР, выявляется нежная нодозно-ретикулярная сеть, положительная воздушная бронхограмма; вторая стадия (4-10 день) отражает нарастание легочного отека, что проявляется уменьшением прозрачности легкого, нечеткостью контуров сердечной тени, но главные бронхи еще воздушны. В третьей стадии (10-20 день) образуются мелкокистозные просветления («губка», «пузыри»), контур сердца визуализируется, эта стадия отражает начинающийся фиброз легочной стромы. Если данные изменения сохраняются более 1 месяца, говорят о развитии IV стадии – хронической БЛД, при которой выявляются кардиомегалия, линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы. Таким образом, типичные рентгенологические изменения появляются только на третьей недели жизни.
Далеко не у всех детей наблюдается последовательное развитие данных стадий заболевания, нередко бывает довольно трудно отличить вновь появившееся изменения от длительно существующих. Возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с описанными Northway. Часто поражение легких более гомогенно с множественными четкими кружевоподобными плотными очагами, идущими к периферии. Для облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД характерно обеднение легочного рисунка и локальное повышение прозрачности преимущественно в проекции дистальных отделов легких (рентгенографически это будет выглядеть как просветление); о персистирующем интерстициальном отеке будет, напротив, свидетельствовать нежное затемнение с четкими контурами.
При бронхоскопии у детей с БЛД определяются субатрофический эндобронхит, сочетание заболевания с пороками развития трахеобронхиального дерева, трахеобронхомаляция, постинтубационный стеноз гортани.
Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания. Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии, однако вследствие длительного течения заболевания рН обычно нормальная. Показатели РaО2 в крови у этих детей в первом полугодии жизни остаются сниженными, нередко достигая 45-50 мм рт. ст. При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной легочной вентиляции), повышение артерио-альвеолярной разницы РaСО2, повышение остаточного объема, признаки повышения резистентности в бронхиолах, низкий динамический легочный комплайнс. Электролитные нарушения включают повышение концентрации бикарбоната, а также осложнения терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) или из-за ограничения введения жидкости (повышение азота мочевины, креатинина).
Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 78% пациентов, повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет, у детей с БЛД и через 7 лет после рождения выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина. W. Northway (1990) сообщил о катамнезе детей, у которых в 1967 г. впервые была диагностирована БЛД. У всех были признаки хронической обструкции дыхательных путей, их гиперреактивности, рестриктивные расстройства.
Осложнения и исходы БЛД
Длительность, тяжесть и прогноз заболевания во многом зависит от развития осложнений. К ним относятся следующие:
1. Лобарные или сегментарные ателектазы, склонные к персистенции, вызванные ретенцией секрета и обструкцией дыхательных путей.
2. Правожелудочковая сердечная недостаточность. Повышение сопротивления в сосудах малого круга увеличивает работу правого желудочка и приводит к его гипертрофии, затем дилатации с развитием относительной недостаточности трикуспидального клапана. Одновременно с этим увеличивается конечно-диастолическое давление в правом желудочке, ухудшается кровоток в субэндокардиальных отделах стенки правого желудочка, что в условиях повышенной постнагрузки ведет к развитию ишемии и усугублению дисфункции миокарда. Клинически правожелудочковая недостаточность проявляется кардиомегалией и/или гепатомегалией. Физикально увеличение сердца определяется с трудом из-за эмфиземы. В этом случае важное диагностическое значение имеют эхокардиография, устанавливающая гипертрофию и расширение правого желудочка, свидетельствующие о легочной гипертензии и ЭКГ-исследование, регистрирующее отклонение электрической оси сердца вправо, признаки систолической перегрузки правых отделов сердца. Клиническая картина нередко осложняется нарушениями сердечного ритма вследствие поражения синусового или атриовентрикулярного водителей ритма.
3. Развитие хронического легочного сердца (ХЛС) при БЛД обусловлено повышением легочного сосудистого сопротивления вследствие обширного поражения легочной паренхимы, сопровождающегося анатомическим сужением мелких сосудов вследствие их склероза. Морфологической основой хронического легочного сердца являются необратимые изменения миокарда правого желудочка сердца, декомпенсированная гипертрофия и кардиосклероз. Период формирования ХЛС длится от нескольких месяцев до нескольких лет; проявляется симптомами дыхательной и сердечной недостаточности, одышкой, гипоксемией (цианозом), появлением признаков дистальной гипоксемии в виде пальцев - «барабанных палочек» и ногтей - «часовых стекол».Во втором межреберье слева (в проекции легочной артерии) определяется акцент II тона, могут выслушиваться диастолический шум недостаточности легочной артерии (шум Грехема–Стилла) и систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана над мечевидным отростком грудины. Наиболее важными электрокардиографическими признаками являются «P-pulmonale» во II стандартном отведении, признаки гипертрофии правого желудочка, возможен «S»-тип ЭКГ. При эхокардиографии определяется гипертрофия и дилятация правого желудочка, дилятация легочной артерии с повышением в них давления, снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда.
4. Хроническая дыхательная недостаточность, требует постоянных дополнительных ингаляций кислорода в домашних условиях.
5. Легочные инфекции (бронхиты, острые бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспирационные) носят рецидивирующий характер, обычно до 5-6-летнего возраста, являясь основной причиной обострений БЛД, повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей. При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции (вирусной, чаще всего вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, бактериальной, микоплазменной, хламидийной) значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, в основном за счет обструктивных нарушений. Одной из причин рецидивирования инфекций является снижение клеточного иммунитета и фагоцитоза, а также дисиммуноглобулинемия у больных БЛД. Наши наблюдения за детьми с БЛД раннего возраста выявили высокую частоту инфицирования пациентов микоплазмами и хламидиями, причем у части больных нельзя было исключить внутриутробную инфекцию. Можно предположить, что персистирующая внутриклеточная инфекция вносит весомый вклад не только в инициацию, но и в развитие обострений заболевания.
6. Атопическая бронхиальная астма в катамнезе формируется у 2-18% детей с БЛД.
7. Хронический бронхиолит с облитерацией диагностировали в катамнезе у 9% больных с БЛД.
8. Эпизоды гипоксии, сопровождающиеся у детей с БЛД длительными апноэ с брадикардией развиваются в результате ненормальной реакции на снижение РО2.. Следует подчеркнуть, что больные БЛД относятся к группе риска по развитию синдрома внезапной смерти. Частота внезапной смерти среди детей с БЛД в 7 раз больше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД.
9. Преходящая системная артериальная гипертензия, чаще встречается на первом году, хорошо купируется гипотензивными средствами, но может приводить к гипертрофии миокарда левого желудочка.
10. Задержка роста и отставание физического развития. Скорость прибавки массы тела у детей с БЛД значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы больше. Задержка роста, выявляемая у 1/3 больных, может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, больших затрат на минутную легочную вентиляцию, более высокого уровня обмена веществ, длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей, до 3 лет у недоношенных.
11. Задержка нервно-психического развития. К этому приводят повторные эпизоды гипоксии, сочетание БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, недостаточное питание в критический период постнатального развития головного мозга, повторные госпитализации, препятствующие нормальному общению с родителями. Помимо отставания темпов психо-моторногоразвития, у детей с БЛД отмечаются различные синдромы перинатального поражения нервной системы: гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений, на возрасте 2-4 лет - проявления минимальной мозговой дисфункции.
12. Анемия. Анемия при БЛД характеризуется как нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная с окрашиваемым железом в нормобластах костного мозга, что отличает ее от вторичной анемии при хронических заболеваниях и анемии недоношенных. Пациенты с анемией при БЛД отличаются от новорожденных с анемией недоношенных тем, что не все они рождаются недоношенными, и их средний возраст обычно больше такового в группе анемии недоношенных. При обследовании пациентов с БЛД выявлено снижение эритропоэтина, возможно за счет повышенных уровней провоспалительных цитокинов и медикаментозной терапии.
Летальность при БЛД колеблется в пределах 14-36% в возрасте первых трех месяцев, а на первом году жизни составляет 11%.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предложены следующие 4 критерия ранней диагностики БЛД:
- необходимость ИВЛ в течение, по крайней мере, первых трех-шести дней жизни, обычно с положительным давлением на выдохе и длительным высоким FiО2;
- сохранение в возрасте 21-28 суток жизни симптомов хронического респираторного дистресса и периодического бронхообструктивного синдрома (тахипноэ, хрипы при аускультации или слышимые на расстоянии, ретракция грудной клетки при дыхании и т. п.);
- торпидные рентгенологические изменения – в легочных полях плотные очаги (зоны фиброза) чередуются с зонами повышенной прозрачности, т. е. гиперинфляции («пчелиные соты»), диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца расширена в размерах, контуры сердца неотчетливые, размытые;
- уровень рО2 в крови 50 мм рт. ст. и менее, для его подъема необходима кислородотерапия до возраста более 28 суток или до 36 недель гестационного возраста.
В нашей стране, к сожалению, имеется тенденция к гиподиагностике БЛД. Часто это заболевание протекает под «маской» пневмонии с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста. Поэтому был предложен следующий алгоритм диагностики БЛД после неонатального периода [Богданова А. В., 1999]:
1. Данные анамнеза:
- преждевременные роды,
- масса при рождении менее 1500 г,
- СДР с первых часов жизни,
- ИВЛ с жесткими параметрами более 6 суток,
- Кислородозависимость не менее 1 месяца,
2. Клинические симптомы (кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке - сосании, движении, плаче),
3. Наличие сопутствующих состояний (легочного сердца в раннем возрасте, неврологической симптоматики, отставания в физическом развитии). Выявление вышеперечисленных признаков делают диагноз БЛД весьма вероятным.
Рентгенологические изменения (признаки фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в средне-медиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижне-латеральных отделах) у детей старше 1 месяца свидетельствуют о достоверности диагноза БЛД.
В первые 3 недели БЛД тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления при СДР, пневмонии, легочного кровоизлияния. Позднее приходится дифференцировать с синдромом Вильсона-Микити, интерстициальной эмфиземой, лобарной эмфиземой, врожденными аномалиями сосудов легких, бронхиальной астмой, пороками развития легкого, муковисцидозом, хроническим облитерирующим бронхиолитом (табл. 6).
Таблица 6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом (по Шабалову Н.П., 2004).
| Симптомы | Нозологическая форма | ||||
| БЛД | БА | ПРЛ | МВ | ХБсО | |
| Кашель и/или свистящее дыхание | + | + | + | + | + |
| Эпизодичность симптомов | + - | +++ | -+ | -+ | -+ |
| Цианоз, нарастание симптомов обструкции при ОРЗ | +++ | + - | ++ | ++ | ++ |
| Начало с периода новорожденности | +++ | -- | + - | + - | - |
| Недоношенность, СДР в раннем неонатальном периоде | +++ | -+ | +- | - | -+ |
| Задержка физического развития | +++ | - | + - | +++ | - + |
| Эффективность базисной противовоспалительной терапии | ++ | +++ | - | - | - |
| Врожденные стигмы дисэмбриогенеза | - + | - | ++ | - | - |
| Наличие симптомов хронической инфекции | - | - | - + | ++ | - |
| Наличие локальной легочной симптоматики | - + | - | + - | + - | ++ |
| Признаки хронической гипоксии | ++ | - | - + | ++ | - + |
| Признаки легочного сердца | ++ | - | - + | ++ | - + |
| Признаки мальабсорбции | - | - +* | - | +++ | - |
| Повторные обструктивные бронхиты в раннем детстве | ++ | ++ | + | ++ | - |
| Наличие в анамнезе заболевания с клиникой острого бронхиолита | - | - | - | - | +++ |
| Отягощенный семейный анамнез по БА и/или аллергическим заболеваниям | - + | +++ | - | - | - |
| Внелегочные аллергические заболевания | - + | +++ | - | - + | - |
Примечание. БА – бронхиальная астма, ПРЛ – порок развития легкого, МВ – муковисцидоз, ХбсО – хронический бронхиолит с облитерацией, - -нехарактерный симптом; - + - встречающийся эпизодически симптом; +- - симптом непостоянный; ++ - характерный симптом; +++ - патогномоничный симптом. * - возможно при пищевой аллергии.
Лечение
Терапия БЛД неспецифическая и включает ряд основных направлений: кислородотерапию, диетотерапию, режим, фармакотерапию (бронхолитики, муколитики, диуретики, глюкокортикостероиды, витамины А и Е).
Хотя ИВЛ является одним из основных этиологических факторов БЛД, лечение этого заболевания может потребовать дополнительного проведения ИВЛ и/или обеспечения кислородом в течение недель или месяцев. Давление в аппарате ИВЛ и концентрацию кислорода в подаваемом воздухе необходимо максимально уменьшить, при этом чрезвычайно важно не допустить развития гипоксемии, поскольку низкоеРаО2 способствует спазму сосудов легких и может привести к легочной гипертензии, развитию легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Возможно поддержание РаСО2 на уровне 45-60 мм рт. ст., при рН более 7,25, сатурации кислородa – 90-95%, РО2 – 55-70 ммрт. ст. При торпидной гипоксемии, требующей высокого давления на выдохе, применяются курсы высокочастотной струйной или осцилляторной ИВЛ, что позволяет уменьшить длительность вентиляции, баротравму и частоту БЛД. На стадии клинических испытаний находится жидкостная вентиляция легких. Обязательным является контроль за оксигенацией крови и концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. Предпочтение отдается непрерывному транскутанному мониторингу РО2 или показателям насыщения крови кислородом. После прекращения ИВЛ осуществляют дотацию кислорода в концентрации, позволяющей поддерживать РО2 на уровне 55 мм рт. ст. Когда эти параметры стабильны у ребенка, находящегося в кислородной палатке с содержанием кислорода менее 30%, можно переходить на подачу кислорода через носовой катетер. Срок госпитализации может быть сокращен путем внедрения программы кислородотерапии на дому (в нашей стране не получила распространения из-за технических и экономических сложностей). С этой целью за рубежом используются концентраторы кислорода.
Выздоровление от БЛД возможно лишь при адекватном процессе роста легких, одновременно с ростом ребенка. В связи с повышенными метаболическими потребностями при дыхательной недостаточности принципиальное значение имеет обеспечение достаточной калорийности питания, равной 120-140 ккал/кг/сут. В зависимости от состояния новорожденного питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчета белка 2-3 г/кг/сут и жировых эмульсий из расчета 0,5-3 г/кг/сут) или с помощью назогастрального зонда. Раннее введение коллоидных растворов в парентеральное питание (до 5-6 дня жизни) увеличивает риск развития БЛД. Суточное количество жидкости ограничивают минимальными потребностями – 100-120 мл/кг/сут из-за опасности развития отека легких, особенно при персистирующем артериальном протоке.
Необходимо обеспечить максимально возможный покой и оптимальный температурный режим, поддерживая температуру кожи на уровне 36,5оС.
Направленность фармакологических воздействий при БЛД обусловлена наличием у этих больных персистирующего отека легких, бронхиальной гиперреактивности, воспалительного процесса в дыхательных путях, постоянным действием повреждающих факторов и течением процессов репарации.
Считают, что у новорожденных детей тонус гладких мышц бронхов является недостаточным для того, чтобы реагировать на бронхолитики, но это относится к здоровым детям. У детей с БЛД в неонатальном периоде отмечен положительный эффект после ингаляционного введения (через интубационную трубку на фоне ИВЛ или через небулайзер) сальбутамола (вентолина) (0,15 мг/кг 4 раза в сутки) и беродуала (1 капля/кг в 3 мл физиологического раствора 3 раза в сутки). После ингаляции регистрировали достоверное увеличение РО2 крови, легочного комплайнса, снижение частоты дыхания и проявлений бронхообструкции, быстрое улучшение бронхиальной проводимости (уже через 15 минут после ингаляции). В целом комплексный препарат беродуал был несколько более эффективен, кроме того, на фоне его применения наблюдалось снижение симптомов гипервозбудимости со стороны нервной системы, реже развивалась тахикардия. Бронходилятирующее действие эуфиллина по сравнению с ингаляционной терапией было выражено меньше, развивалось значительно позднее (через 8 часов), сопровождалось частым развитием побочных эффектов (тахикардия, гипервозбудимость) [Володин Н. Н., 2004].
Для улучшения дренажной функции бронхов проводится вибрационый и перкуссионный массаж грудной клетки, важно своевременное удаление мокроты из интубационной трубки, применяются муколитические препараты: ацетилцистеин, амброксол энтерально или в ингаляциях через небулайзер (флуимуцил, лазолван в растворе соответственно). Применение ацетилцистеина в связи с доказанным антиоксидантным эффектом более предпочтительно.
Диуретики применяют у детей с БЛД для улучшения легочной эластичности и уменьшения резистентности дыхательных путей за счет выведения излишков натрия и воды, при этом уменьшается потребность в дополнительном проведении кислородотерапии, хотя ее продолжительность может не уменьшаться. Фуросемид (1 мг/кг в/в или в/м или 2 мг/кг внутрь) от 1 до 3 раз в день применяется короткое время (до 1 недели), длительное его использование вызывает гиперкальциурию и как следствие – остеопороз, переломы, нефрокальциноз. Современная тактика применения этого препарата при БЛД предусматривает введение через небулайзер 1 мг/кг внутривенного препарата, растворенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 6 ч, это приводит к улучшению растяжимости легких и дыхательного объема без влияния на функции почек. Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) наиболее подходит сочетание гипотиазида (хлортиазида) по 2 мг/кг/сут и спиронолактона (верошпирона) 2 мг/кг/сут внутрь в два приема. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения. Применение хлортиазида и фуросемида увеличивает интенсивность потока во внутригрудном лимфатическом протоке, активирует системный и легочный венозный кровоток, повышает осмотическое давление плазмы крови. В течение всего периода лечения диуретиками производят мониторинг водно-электролитного состояния, ультразвуковое исследование почек с коррекцией выявленных нарушений.
Дексаметазон прочно вошел в практику лечения новорожденных с БЛД с 1980-х годов. Существует несколько объяснений эффектов стероидов, ведущих к улучшению функции легких у детей с БЛД: поддержание b -адренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение аггрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани.
Рандомизированные исследования показали, что плановое назначение дексаметазона недоношенным детям с очень низкой массой тела (ОНМТ), находящимся на ИВЛ, приводит к улучшению газообмена в легких, уменьшает потребность в высоком FiO2 и длительность ИВЛ, частоту БЛД, укорачивает время экстубации, но не снижает неонатальную смертность.
В 1998-1999 гг. появились результаты рандомизироавнных исследований, в которых тщательно проанализированы, как ближайшие, так и отдаленные последствия постнатального профилактического лечения детей с ОНМТ дексаметазоном (Shinwell E.S. еt al.), в которых статистически достоверно доказано наличие побочных эффектов и осложнений. К ранним относятся повышение частоты нозокомиальных инфекций, в том числе кандидозов, перфораций и кровотечений желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, гипергликемий, гипертрофической кардиомиопатии; отмечаются также задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников. Отдаленные осложнения включают снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты детского церебрального паралича и ухудшение психомоторного развития с увеличением количества детей с низким IQ, слепоты. В связи с этим использование дексаметазона в лечении детей с ОНМТ сократилось.
«Комитет плода и новорожденного» Американской академии педиатрии пришел к следующим основным заключениям (Pediatrics, 2002, v. 109, №2):
- рутинное использование парентерального дексаметазона для профилактики или лечения БЛД у детей с ОНМТ (<1500 г) не рекомендуется;
- вне рандомизированных, контролируемых исследований применение кортикостероидов должно быть исключительно ситуационным, т.е. у детей, требующих максимальной вентиляционной и кислородной поддержки.
При развившейся БЛД или убедительных клинико-лаборатор-ных данных о высоком риске БЛД (зависимость от очень высоких величин FiO2, необходимость высокого PIP при ИВЛ, рентгенологические данные, свидетельствующие о стойком отеке легких или картина, напоминающая «пчелиные соты»), особенно у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, на 7-10 день жизни обычно назначают дексаметазон. Наиболее популярна следующая схема: 0,5 мг/кг/сутки (на 2 внутривенных введения или приема внутрь), длительность курса 7 дней, однако если через 1-2 дня эффект отсутствует, он может и не появиться, поэтому через 3 дня надо решать вопрос о целесообразности дальнейшей терапии. Может потребоваться и повторный курс.
Альтернативой системного применения дексаметазона при БЛД являются будесонид (пульмикорт) и другие ингаляционные кортикостероиды (ИКС) (флутиказон, беклометазон), применение которых снижает частоту побочных эффектов [Shah S.S., 2003]. Суточная доза ингаляционных стероидов составляет примерно 400 мкг/кг, дается в два приема через спейсер (аэрочамбер) или небулайзер. Предварительный анализ результатов многоцентровых испытаний показал, что начатая в первые 3 дня жизни профилактическая терапия будесонидом у недоношенных детей менее 32 недель гестации с тяжелым СДР приводит к достоверному снижению частоты БЛД и укорочению длительности ИВЛ. Обычный курс терапии – 3 дня, но у ряда детей его продлевали до 15 дней, возможен также переход с системных стероидов на ингаляционные [Шабалов Н. П., 2000, 2004].
Учитывая важную патогенетическую роль инфекционного воспаления в развитии БЛД, при наличии внутриутробной инфекции, трахеобронхита, пневмонии назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика производится с учетом предполагаемого возбудителя: цефалоспорины III поколения, имипенемы, аминогликозиды назначаются при частом внутрибольничном инфицировании аэробными грамотрицательными бактериями; макролиды – при атипичной этиологии инфекции, в тяжелейших случаях - фторхинолоны.
В 1980-1990-х годах в ряде исследований для снижения частоты БЛД использовали внутримышечное или внутривенное введение фармакологических доз витамина Е сразу после рождения. В настоящее время все парентеральные препараты витамина Е исключены из общей практики из-за неудачных результатов применения, а введение витамина Е внутрь ассоциируется с повышением частоты некротизирующего язвенного колита, что может быть связано с высокой осмолярностью препарата. Нет доказательств того, что витамин Е влияет на частоту или тяжесть БЛД. Вместе с тем, в некоторых отделениях новорожденным с массой тела менее 1 кг или 1,5 кг сразу после рождения однократно внутримышечно вводят 20 мг/кг препарата. Это меньше, чем доза, использовавшаяся в большинстве исследований. Изучение эффективности применения витамина