ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении выплаты ординаторам второго года обучения, обучающимся по договору о целевом обучении,
Заключенному с департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области
Прошу предоставить мне как ординатору второго года обучения кафедры __________________________________________________________
(наименование кафедры)
__________________________________________________________________,
(наименование образовательной организации)
обучающемуся по договору о целевом обучении, заключенному с департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области (далее – департамент), от «___» _________ 20___ года № __________, выплату ординаторам второго года обучения, обучающимся по договору о целевом обучении, заключенному с департаментом, в размере ________ рублей (с вычетом налога на доход физических лиц).
Указанную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:
получатель ________________________________________________________
банк получателя ____________________________________________________
счет получателя ____________________________________________________
БИК ______________________________________________________________
к/с _______________________________________________________________
ИНН гражданина _________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
- справка образовательной организации, подтверждающая обучение в образовательной организации, от _____________;
- копии всех заполненных страниц паспорта;
- согласие на обработку персональных данных департаментом;
- согласие на обработку персональных данных государственным учреждением Ярославской области «Центр бухгалтерского учета»;
- выписка кредитной организации с указанием реквизитов лицевого счета.
«___» ______________ 20__ г. _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт________________, выдан _____________________________________
(серия, номер) (когда и кем выдан) __________________________________________________________________,
адрес регистрации:__________________________________________________
__________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в департаменте здравоохранения и фармации Ярославской области моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; номер лицевого счета в кредитной организации; информация о моем обучении в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования.
Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в целях назначения мне выплаты ординаторам второго года обучения, обучающимся по договору о целевом обучении, заключенному с департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, посредством ручной обработки и занесения данных в электронные информационные системы.
Настоящее согласие предоставляется мной для достижения указанных целей и распространяется на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что департамент здравоохранения и фармации Ярославской области гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом.
Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Настоящим согласием я подтверждаю, что действую по собственной воле и в своих интересах.
«___» ______________ 20__ г. _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт________________, выдан _____________________________________
(серия, номер) (когда и кем выдан) __________________________________________________________________,
адрес регистрации:__________________________________________________
__________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями части 3 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие государственному учреждению Ярославской области «Центр бухгалтерского учета», расположенному по адресу: ул. Максимова, д. 7, г. Ярославль, 150000, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (на бумажных носителях) обработку и передачу персональных данных.
Предоставляю государственному учреждению Ярославской области «Центр бухгалтерского учета» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, передачу, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой и передачей персональных данных.
Настоящим согласием я подтверждаю, что действую по собственной воле и в своих интересах.
«___» ______________ 20__ г. _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)