Показатели физического развития.

Анамнез болезни.

Считает себя больным с ноября 2001 года, когда после перенесенной ОРВИ, появились боли в обоих коленных суставах, возникающие по ночам, утренняя скованность в этих суставах, сохраняющаяся до 30 минут, небольшая припухлость коленных суставов без гиперемии. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие по ночам.

Поскольку у брата были подобные симптомы, после чего ему поставили диагноз ювенильный ревматоидный артрит, родители ребенка обратились за консультацией в детскую поликлинику в Старой Руссе.

В поликлинике врач выставил диагноз ювенильный ревматоидный артрит, назначил ортофен по 1 таб. (0,015 г) 3 раза в день, метотрексат по 1 таб. (0,0025 г) 2 раза в неделю, фолиевая кислота по 1 таб. (0,001 г) 3 раза в день, рекомендовал госпитализацию в ДОКБ города Новгорода. Под влиянием терапии боли в суставах уменьшились, припухлость суставов исчезла, утренняя скованность уменьшилась до 15 минут. Исчезли боли в позвоночнике.

В феврале 2002 года, после очередной ОРВИ, наступило обострение: усилились боли в коленных суставах, появились боли в обоих голеностопных, в межфаланговых суставах кистей, в лучезапястных, локтевых суставах, возникающие по ночам, утренняя скованность в этих суставов, сохраняющаяся до 20 минут. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие по ночам. После выздоровления после ОРВИ суставной синдром уменьшился.

Поступил 01.04.2002 в ДОКБ для дообследования, уточнения диагноза и коррекции терапии.

Состояние при поступлении.

Общее состояние удовлетворительное. Ребенок общителен, контактен. Рост 109 см, вес 17 кг. Кожа и слизистые бледные. Периферических отеков, высыпаний нет.

Опорно-двигательный аппарат: припухлость, деформация в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, небольшая деформация в области голеностопных суставов, веретенообразная деформация в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев обеих кистей, тугоподвижность в голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура в коленных и локтевых суставах. Сглажены естественные изгибы позвоночника.

Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 100 уд/мин. Язык влажный, чистый. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Терапия: массаж, лечебная гимнастика, ортофен по 1 таб. (0,015 г) 3 раза в день, метотрексат по 1 таб. (0,0025 г) 2 раза в неделю, фолиевая кислота по 1 таб. (0,001 г) 3 раза в день.

Динамика до дня курации.

Несколько уменьшились боли в суставах и продолжительность утренней скованности до 10 мин.

Вывод.

На основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось после перенесенной ОРВИ 6 месяцев назад, что первыми проявлениями были боли, возникающие по ночам, припухлость, утренняя скованность до 30 минут, сначала в крупных, а затем и мелких суставах, боли в поясничном отделе позвоночника, затем появились сгибательно-разгибательные контрактуры в коленных и локтевых суставах,

на основании того, что терапия метотрексатом и ортофеном способствовала уменьшению клинических проявлений заболевания,

на основании того, что обострения заболевания провоцировались ОРВИ,

на основании данных объективного исследования при поступлении: припухлость в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, деформация крупных и мелких суставов, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура коленных и локтевых суставах, уменьшение естественных изгибов позвоночника, шумы в сердце не выслушиваются, печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, -

можно предположить, что у больного ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, медленно прогрессирующее течение.

Объективное исследование.
03.04.2002

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное.
Температура 36,6^о С.
Конституциональный тип - нормостенический.

Нервная система.

Сознание ясное. Поведение активное. Реакция на окружающее адекватная. Настроение ровное, ребенок общителен. Психическое развитие соответствует возрасту.

Черепно-мозговые нервы. Носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Сухости во рту не наблюдается. Плечи симметричны.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского - верхний и нижний) отсутствуют. Рефлекс Бабинского отрицательный. Поверхностная чувствительность D = S. Тремор рук отсутствует. Дермографизм смешанный. Повышенной потливости не наблюдается.

Внешний осмотр глаз. Глазные щели симметричные с обеих сторон. Отечность век не наблюдается. Косоглазия нет. Зрачки симметричные. Светобоязни нет. Слезотечения или сухости глаз не наблюдается. Гнойного отделяемого, корочек в углах глаз нет. Конъюнктива бледная. Сосуды склеры не инъецированы.

Внешний осмотр ушей. Ушная раковина правильной формы, контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины и козелка безболезненна. Патологического отделяемого в наружном слуховом проходе нет.

Вывод: отклонений со стороны нервной системы не отмечено.

Показатели физического развития.

Вывод: отмечается незначительное отставание в росте и массе тела, возможно, вызванное основным заболеванием.

Кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности, сыпи и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые бледные, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.

Ногти правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости, поперечной исчерченности ногтевых пластинок не отмечено. Перхоти нет. Осмотр проводился при естественном освещении.
Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка - 1 см. Пастозности, отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. Тургор тканей сохранен.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа, передние шейные- слева, подмышечные - справа, паховые - с двух сторон, размером 0,7х0,7 см, округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с кожей и окружающими тканями.

Вывод: бледность кожных покровов может свидетельствовать о наличии анемии, увеличение лимфоузлов может быть следствием наличия очагов хронической инфекции (из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями), так и проявлением ювенильного ревматоидного артрита (поражение ретикуло-эндотелиальной системы).

Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы развиты соответственно возрасту, небольшие участки мышечных гипотрофий в области внутренней поверхности бедер, голеней, при пальпации мышцы безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены.

Голова округлая. Большой родничок закрыт.

Сглажены поясничный, шейный лордозы, грудной кифоз, патологических изгибов нет. Болезненности при поколачивании по позвоночнику не отмечено. Углы лопаток направлены вниз.
Грудная клетка конической формы, симметричная, четки на ребрах не пальпируются. Над- и подключичные ямки выражены в достаточной степени, симметричные справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне. Эпигастральный угол около 90^o.

Отмечается припухлость, деформация в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, небольшая деформация в области голеностопных суставов, веретенообразная деформация в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев обеих кистей. Определяется баллотирование надколенников обоих коленных суставов.

Тугоподвижность в голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура в коленных и локтевых суставах. Локтевые суставы – возможно сгибание на 130º (при норме 150 - 160º), разгибание – до 40º (при норме 0º). Левый коленный сустав – возможно сгибание на 110º, правый – на 120º (норма 130 - 150º), левый и правый коленный суставы возможно разгибание до 40º (норма до 15º).

Окружность правого локтевого сустава 16 см, левого локтевого сустава – 16 см; окружность правого коленного сустава 26 см, левого коленного сустава 26 см.

При движении хруст и боль отсутствуют.

Пальпация суставов безболезненна.

Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Вывод: припухлость коленных и лучезапястных суставов (крупные суставы), симптом баллотирования надколенника свидетельствуют о наличии воспалительных изменений в суставах, это, а также тугоподвижность в суставах, наличие сгибательно-разгибательных контрактур свидетельствуют в пользу поражения суставов воспалительной природы, возможно ювенильного ревматоидного артрита (системные заболевания соединительной ткани обычно не вызывают такого сильного поражения суставов)