ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ КАК КЛИНИЧЕСКОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

ВВЕДЕНИЕ

Ни одна клиническая дисциплина не оказала столь мощного влияния на историю и эволюцию человечества, как инфекционные болезни. Вероятно, даже, что и самые трагические страницы в истории человечества также связаны с периодами эпидемического и пандемического распространения инфекционных заболеваний. Ещё W.Osler отмечал, что «у человечества всегда было три главных врага: лихорадка, голод и война, где самый ужасный – лихорадка». Хорошо известны примеры, когда исход военных и колониальных компаний, геополитические споры решались не столько силой оружия, сколько благодаря эпидемиям инфекционных болезней (Acuna-Soto R. et al., 2002). Чаще всего «помощь» этого «оружия массового поражения» была случайной и неосознанной. Однако имеются примеры другого плана, когда, даже не имея никаких представлений о микроорганизмах, но, зная об особенностях распространения «повальных» болезней, предпринимались шаги, способствующие их эпидемическому распространению. Так, например, забрасывание татарами трупов умерших от чумы людей в осаждаемые города Европы в XIV веке, раздача одежды индейцам Северной Америки от больных натуральной оспы в период колонизации Америки (Ambrose Ch.T., 2005, Atkins E., 1984). Однако даже по прошествию последнего столетия – периода наиболее интенсивных исследований и революционных открытий, инфекционные заболевания остаются не менее актуальной проблемой современности во всех без исключения странах мира. Так, по данным ВОЗ (WHO, 2004), инфекционные болезни в мире продолжают занимать второе место как ведущая причина летальности больных, что в расчетных абсолютных величинах ежегодно составляет порядка 15 млн случаев. Кроме этого, более миллиона летальных случаев в мире, это люди с перенесенными инфекционными заболеваниями (WHO, 2004).Признавая несомненные достижения в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней следует, тем не менее, признать, что мы остаемся недостаточно защищенными от возникновения и эпидемического распространения не только «новых», но и «возвращающихся» старых возбудителей. Те надежды, которые возлагались в первой половине ХХ столетия на «стратегические» направления борьбы с инфекционными заболеваниями, а именно, вакцинацию и этиотропные препараты, в полной мере себя не оправдали. Разработка, внедрение и широкое применение вакцинных препаратов и этиотропных средств, несомненно, способствовало существенному снижению заболеваемости и летальности от распространенных инфекционных заболеваний. Однако они оказались всего лишь тактическим оружием в руках человечества, поскольку адаптационный потенциал микроорганизмов оказался недооценённым и следствием применения указанных препаратов, явилось распространение полирезистентных штаммов возбудителей, селекция определенных их клонов, изменение этиологической структуры инфекционных заболеваний и ряд других негативных последствий. Ограниченность возможностей классических подходов, направленных на снижение инфекционной заболеваемости становится все более и более очевидным.В то же самое время, тот опыт, который получило человечество, является бесценным, поскольку позволяет оценить правильность взглядов и подходов, которые мы пропагандируем в целях осуществления контроля и управления за инфекционными заболеваниями. Это и ориентирует нас в разработке принципиально новых стратегических направлений, как в лечении, так и профилактике инфекционных болезней, основанных на патогенетических механизмах развития заболеваний.

«Все идеи в науке родились в драматическом конфликте между реальностью и нашими попытками её понять». Альберт Эйнштейн

«Когда Вы можете что-то измерить,

Вы начинаете об этом что-то знать»

Лорд Кельвин

ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ КАК КЛИНИЧЕСКОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

Становление медицины, как области практических знаний, направленных на оказание помощи, произошло достаточно давно. Первые упоминания о медицине уходят в глубокую древность и практически совпадают с появлением письменности. В многочисленных памятниках письменности, обнаруженных в различных частях Света, имеются описания способов лечения и профилактики ряда заболеваний, в которых без сомнения угадывается их инфекционная природа.

Поскольку микроорганизмы появились намного раньше, чем сам человек, в общебиологическом плане инфекционные болезни представляют собой одну из самых ранних форм патологии человека, которую есть основания рассматривать как один из наиболее мощных естественных факторов эволюции человека. Микроорганизмы являются естественными спутниками человечества на протяжении всей его истории, в силу чего, столь же неизбежными остаются и связанные с ними инфекционные заболевания.

Формирование инфекционных болезней как клинической дисциплины происходило в теснейшей взаимосвязи с развитием научной мысли, а их выделение в самостоятельную дисциплину скорее было социально обусловленным шагом, продиктованным вопросами безопасности людей. Наглядным свидетельством чему служит опыт разобщения здоровых и больных людей.

Впервые Городским Советом был принят закон, согласно которому в город не допускались лица, прибывшие из других городов без предварительной 30 дневной изоляции внегородских стен. При этом ни один житель Рагузы не имел права, без специального разрешения посещать места изоляции людей, а нарушители закона карались штрафом и изгнанием из города.

В 1423 г. в Венеции на острове была организована одна из первых карантинных станций («lazaretto»). Впоследствии именно венецианская система карантина стала моделью для других Европейских стран и подобные законы в течение нескольких десятилетий были приняты в Марселе, Пизе и Генуе, а период изоляции был продлен с 30 до 40 дней, что и послужило основанием появлению термина «карантин». Таким образом, принятая в XV веке в большинстве стран Европы система безопасности, хотя и не имела абсолютно никакого научного обоснования, тем не менее, отвечала важнейшему принципу – принципу разобщения больных и здоровых людей, что опередило установление микробного генеза инфекционных заболеваний на несколько столетий!!!

Окончательно сформироваться в самостоятельную дисциплину инфекционные болезни смогли лишь после того, как была доказана их микробная природа, что произошло относительно недавно - чуть более столетия назад, однако этому событию предшествовал длительный период накопления знаний, на протяжении которого неоднократно высказывались «пророческие» суждения о природе этих болезней.

Неудивительно, что одним из первых гипотезу о природе инфекционных болезней высказал и обосновал Веронский врач, который в работе («De contagionibus et contagiosis morbis et eorum curatione»), опубликованной в 1546 г, высказал мысль не только о контагиозности инфекционных болезней. Но и, что более важно, предположил, что эти болезни передается «частицами», которые слишком малы, чтобы быть «постигнутыми нашими чувствами» и что они способны к «самовоспроизведению».

Мы нередко снисходительно судим и оцениваем достижения наших далеких предшественников, забывая о простой мысли – то, что сегодня представляется банальным и вполне естественным, столетия назад нередко рассматривалось как крамола. Дать же должную оценку таким идеям современники не могли, поскольку выводы базировались не только на личном опыте и опыте предшественников, но и глубоком анализе и обобщении фактов, основанных на интуиции.

Развитие любой клинической дисциплины происходит не изолированно, а тесным образом взаимосвязано с достижениями в других областях знаний, особенно с фундаментальными науками. Этот принцип взаимосвязи научного прогресса не только не потерял своей актуальности в настоящее время, но и даже, наоборот, становится все более и более очевидным. Важной вехой на рубеже XVI-XVII веков в подтверждении гипотезы микробной природы инфекционных болезней было открытие линз, позволивших сконструировать микроскоп, и увидеть организмы, размеры которых находятся ниже порога чувствительности «невооруженного глаза» и, тем самым, сделать вывод о реальности существования самого факта микромира. По общепризнанному мнению приоритет в открытии микромира принадлежит Antonie van Leeuwenhoek, который не только сконструировал примитивный микроскоп, но и осуществил точные зарисовки различных видов бактерий.

Как свидетельствуют литературные источники, van Leeuwenhoek, не имевший образования, первоначально производил микроскопирование различных жидкостей больше из любопытства, в силу чего, проанализировать открытые им микроскопические объекты он не мог. Конструирование микроскопа, несомненно, оказалось революционным открытием, позволившим человечеству осуществлять поступательное движение в познании природы, однако увидеть не значит понять.

История накопила множество фактов в различных областях науки, свидетельствующих о том, что осознание открытия наступает намного позже самого открытия. Можно даже сказать, что любая первично высказанная идея живет настолько долго, насколько продолжительна жизнь её автора. Хотя вопрос приоритета открытия в науке важен, для нас, в данном случае, принципиальным является сам факт конструирования микроскопа, попыток его применения и открытие микроскопического мира.

Термин «contagium animatum» («контагиозных зверьков») впервые был использован священником Athanasius Kircher который занимался конструированием «волшебных фонарей» и был хорошо знаком со свойствами линз. В 1656 г. им была опубликована книга, одна из глав которой, написанная на латыни, переводится как «Относительно удивительной структуры вещей в природе, исследованной в микроскопе». Как это ни удивительно, но данная книга вышла в свет намного раньше, чем van Leeuwenhoek описал увиденные бактерии. Kircher в частности, писал, что «гниющие тела изобилуют червями, … которые незаметны невооруженным глазом, и в которые я бы не поверил, если бы сам не доказал это частыми экспериментами в течение многих лет».

Таким образом, несмотря на то, что к концу XVII века идея контагиозности инфекционных болезней, передаваемых через причудливых микроскопических «зверьков» получила достаточно широкое распространение в Европе, она, ввиду отсутствия прямых доказательств, воспринималась в обществе неоднозначно и даже высмеивалась (например, комедия Samuel Foote «The Devil on Two Sticks»,1798). И все же, несмотря на то, что эта идея преимущественно основывалась на интуиции и косвенных фактах, она продолжала находить все новых и новых сторонников, подготавливая общественное мнение, к величайшему открытию человечества – открытию микроорганизмов и установлению их роли в развитии инфекционных заболеваний.

История изучения инфекционных болезней полна неожиданных находок и столь смелых суждений, некоторые из которых мы до сих пор пытаемся понять. Так, в частности, английский врач Benjamin Marten в своей книге «A New Theory of Contagion», изданной в 1720 году давая объяснение резистентности организма, указывая, что некоторые лица обладают «счастливой конституцией», благодаря которой «зверьки», поступающие в организм, достаточно быстро выводятся из него (цит. по Williamson R., 1955). Кроме этого, история знает примеры, которые поражают конкретностью суждений и рекомендаций. В этой связи весьма примечательны наблюдения итальянца Agostino Bassi, проводившего свои исследования с конца XVIII века и опубликовавшего их только в 1835 году. Он полагал, что такие заболевания, как натуральная оспа, сифилис, гонорея вызваны растительными или животными паразитами, на которые можно воздействовать, введением сулимы. Кроме этого, он рекомендовал при проведении инокуляции натуральной оспы стерилизацию игл на огне после каждого пациента, указывая на то, что «это убьет все конгагии».

Таким образом, постепенно, на протяжении конца XVII и начала XVIII века происходило накопление все новых и новых фактов, подтверждающих роль «контагий» в развитии определенной группы заболеваний. Примечательно, что все эти суждения и обобщения на несколько десятилетий предшествовали «золотому веку бактериологии», когда за очень короткий период один за другим были открыты основные возбудители наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Невольно даже возникает ощущение, что когда эти открытия были сделаны, они уже воспринимались как ожидаемые. Принципиально вопрос состоял только в том, кто это сделает первым.

Как сторонникам научного метода познания природы, нам более всего интересны методические и технологические приемы, позволившие подтвердить микробную природу инфекционных заболеваний. Однако не вызывает сомнений, что потенциал будущих открытий был заложен именно в предшествующий период.

Нам прекрасно известны «постулаты Коха», длительное время считавшиеся классикой «доказательной медицины». Однако авторитет Robert Koch затмил имя другого его соотечественника и учителя – профессора анатомии и физиологии Jacob Henle (1809-1885), создавшего теоретическую базу экспериментального доказательства микробной теории инфекционных болезней, которую он изложил в «Руководстве рациональной патологии», выдержавшей два издания в 1848 и 1853 гг.

Henle, в частности, постулировал, что

1) конгагии принадлежат к растительному миру;

2) они способны с потоками воздуха переноситься на большие расстояния;

3) они способны сохраняться в течение нескольких лет в высушенном состоянии;

4) контагии образуются в результате репродуктивного процесса, а развитие болезни происходит в результате их поступления в организм и воспроизводства в нем.

Henle был одним из первых, кто указывал на эквивалентность терминов миазмы и контагии, однако, поскольку микробы оставались невидимыми («скрытые контагии»), он разработал теоретические принципы, соблюдая которые возможно подтверждение роли специфических возбудителей в развитии конкретных заболеваний.

Экспериментальное доказательство правильности высказанных принципов уже было связано с именем Koch, который доложил результаты своей работы на Берлинском физиологическом обществе 24 марта 1882 года и которые первоначально вошли в историю как «постулаты Koch-Henle».

Появление любого нового метода, позволяющего объективизировать признаки заболевания, всегда воспринималось врачами с большим энтузиазмом. Термин «лихорадка» в прежние времена нередко использовался как синоним «инфекции», однако термометрия, как метод обследования, появился только в 1868 году, благодаря работе немецкого врача C. Wunderlich, который опубликовал свои наблюдения за 25 тыс. пациентов, у которых он не меньше двух раз в день производил термометрию. Он, в частности, отмечал: «Мои наблюдения достоверны и имеют беспримерную ценность в качестве метода исследования, т.к. дают нам новые возможности проникнуть в тайну заболевания» и далее: «использование термометра при различных заболеваниях является объективным физическим методом исследования, который дает точные и достоверные результаты, позволяющие оценивать симптомы непосредственно в цифрах. Метод является достаточно чувствительным, чтобы проследить все стадии изменений в организме и дающий в распоряжении врача феномен, зависящей от общей суммы органических изменений в теле».

C. Wunderlich абсолютно точно оценил значение открытого им метода и термометрия стала одним из первых объективных методов обследования инфекционных больных, к возможностям которого врачи относились с не меньшей информативностью, чем современные врачи к диагностической аппаратуре. Разработка микробиологических методов выделения и культивирования возбудителей открыло новую страницу в изучении инфекционных болезней – экспериментального моделирования (в соответствии с «постулатам Koch-Henle»), изучения патоморфологии и патогенеза инфекционного процесса, т.е. непосредственно того, что, собственно, и составляет предмет изучения инфекционных болезней.

Однако оставался еще один ключевой вопрос, без ответа на который невозможен был дальнейший прогресс, а именно, почему человек, находящийся в перманентном контакте с микроорганизмами, заболевает только при инвазии строго определенных («специфических») бактерий? Какие факторы и свойства обеспечивают этим бактериям возможность развития инфекционного заболевания? Первоначально, как только были открыты возбудители наиболее распространенных инфекционных заболеваний (сибирской язвы, холеры, чумы, дизентерии и др.), их способность вызывать развитие болезни рассматривалась как абсолютный и инвариантный признак, реализация которого происходит благодаря вырабатываемым им особым факторам – «агрессинам» и «вирулинам», а открытие бактериальных токсинов только способствовало укреплению этого мнения.

Весьма значителен вклад российских ученых в изучение механизмов развития инфекционных заболеваний. Имена многих клиницистов стоят у истоков становления инфекционных болезней как клинической дисциплины, начиная со времен М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумого, Н. Ф. Филатова и других. Международное признание получили имена отечественных ученых, работающих на рубеже XIX-XX столетий в институте Пастера. Среди этих людей особое место занимает И.И. Мечников, руководивший одной из ведущих лабораторий института. В этой лаборатории работали и стажировались многие наши соотечественники.

Таким образом, уже вначале ХХ столетия были определены основные критерии, позволившие определить границы для выделения инфекционных заболеваний, которые, кстати, остаются действующими до сих пор. На сегодняшний день сложилась достаточно парадоксальная ситуация. Ряд заболеваний человека, инфекционная природа которых была установлена относительно недавно (например, хеликобактерная инфекция, болезнь Уиппла и др.) оказались в зоне компетенции иных клинических специалистов, в результате чего произошло разделение инфекционных болезней на «инфекционные» и «не инфекционные».

В научном понимании подобное подразделение не имеет ни смысла, ни объяснения. Мы оказались заложниками классических представлений об инфекционных заболеваниях, критерии которых первоначально были определены по степени их контагиозности, т.е., эпидемической опасности для окружающих. И даже по прошествию нескольких десятилетий интенсивных исследований, мы продолжаем выделять инфекционные заболевания в отдельную самостоятельную группу болезней человека в соответствии с каноническими представлениями, хотя накопилось достаточное количество научных данных, требующих более широкого взгляда на инфекционную патологию, в частности, с общепатологических позиций.

В силу этого можно заключить, что формирование инфекционных болезней, как клинической дисциплины до сих пор окончательно не произошло. В настоящее время происходит накопление принципиально новых сведений о роли возбудителей инфекционных заболеваний в общей патологии человека, логическим завершением чего следует ожидать разработку новых концепций относительно роли и значения микроорганизмов как в общей патологии человека (а не только при инфекционных нозоформах), так и в естественных (физиологических) условиях развития.

Принципиально новыми тенденциями в эволюции наших представлений об инфекционных заболеваниях является расширение границ инфекционной патологии, прежде всего за счет открытия новых возбудителей и установления их роли в развитии заболеваний, ранее считавшихся не инфекционными и определение значения возбудителей инфекционных заболеваний в хронической патологии человека. Список этих заболеваний уже сейчас достаточно велик и продолжает постоянно увеличиваться (таблица 1).

К сожалению, следует признать, что эти новые направления клинических исследований пока, в большинстве случаев, остаются «за бортом» внимания инфекционистов, хотя очевидно, что без их участия решение этой проблемы абсолютно невозможно.