Блок информации
Себорея — нарушение секреторной функции сальных желез, характеризующееся изменением количественного и качественного состава кожного сала, особенно в сально - волосяных фолликулах.
Различают сухую, жирную, густую, жидкую и смешанную себорею. При сухой себорее — кожное сало тугоплавкое, на голове — чешуйки паракератотического характера (перхоть), сухость волос, их истончение и выпадение, что может привести к плешивости.
При жирной себорее - резкое увеличение количества секретируемого жидкого кожного сала. При жидкой форме — кожное сало, растекаясь но поверхности кожи, придает ей сальный вид. Волосы становятся жирными, липкими, «висят сосульками». На коже липа — расширенные устья волосяных фолликулов с постоянно выделяющимся кожным салом. При густой форме - появляются комедоны — сальные пробки в устье волосяного фолликула и выводном протоке сальной железы, состоящие из кожного сала, роговых чешуек, ныли и имеющие вид черных точек.
Эта форма жирной себореи служит фоном для развития вульгарных угрей.
Угри — хроническое полиморфное, мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, сопровождающееся фолликулярной кератинизацией, закупоркой протоков сальных желез и перифокальным воспалением.
Классификации (К.Н. Суворова, Н.В. Котова, 1997г.)
A. Конституциональные (идиопатические) акне
1. Себорейные акне в детском, подростковом и юношеском возрасте
акне:
- новорожденных;
- младенческие;
- юношеские.
2. Поздние акне:
- предменструальные;
- постменопаузные;
- гиперандрогенные (синдром Штейна - Левенталя и др. гиперандрогении у женщин);
- конглобатно — кистозные у мужчин с хромосомным синдромом полисемии игрек (XYY) и синдромом Клайнфельтера.
|
|
Б. Провоцированные акне
1. Артифиниальные (механические, травматические).
2. Масляные (в т.ч. профессиональные, смоляные и дегтярные).
3. Косметические.
4. Экскориированные.
B. Особые формы акне
1. Грамогрицательные фолликулиты.
2. «Пиодермия лица».
3. Резистентная.
Возраст
мужчины -14-19 лет женщины -10-17 лет
Пол
чаще болеют мужчины Наследственность
полигенное наследование, тяжелая форма характерна для кариотипа XYY.
Течение
несколько недель — несколько месяцев Сезонность
чаще обострения — зима, осень.
Провоцирующие факторы:
- фолликулярный гиперкератоз, избыточная продукция кожного сала;
генетически обусловленные особенности сальных желез и волосяных фолликулов;
изменение соотношения между эстрогенами и андрогенами (гиперандрогения);
- паразитирование пропионбактерий и иных симбионтов;
- стрессы, вегетативные отклонения;
- дефицит цинка в организме;
- эидокринопатии, очаги фокальной инфекции, заболевания ЖКТ;
- расстройства микроциркуляции, иммуннодефицитные состояния;
прием некоторых лекарственных препаратов (брома, йода, кортикостероидов);
- контакт с химикатами, пребывание в условиях запыленности, высокой и низкой температуры.
Клиника
У большинства пациентов вульгарные угри начинаются постепенно в период полового созревания.
Частая локализация - лицо (99% больных), спина (60%), грудь (15%), плечи, шея, реже — туловище, ягодицы. Расположение высыпаний - беспорядочное. Заболевание характеризуется полиморфной сыпью, элементы которой могут быть невоспалительными и воспалительными.
|
|
Невоспалительные угри представлены комедонами — закупоркой волосяных фолликулов роговыми массами. Они могут быть:
а) открытыми (черные угри) - черные точки, закупоривающие устья волосяных фолликулов, при выдавлиавнии которых выделяется белая или буроватая пробочка в форме червячка, состоящая из густого кожного сала и роговых чешуек. Черный цвет комедона обусловлен меланином (а не загрязнением или окисленным кожным салом);
б) закрытыми (белые угри) - маленькие, слегка возвышающиеся полушаровидные папулы белого цвета с незначительным фолликулярным отверстием. Они представляют собой основной потенциальный источник воспалительных угрей.
Имеются особые формы закрытых комедонов, которые могут быть не замечены врачом, но имеют большое клиническое значение. Они являются проявлением основного заболевания или обусловлены внешними воздействиями. К ним относятся:
- так называемые комедоны типа «наждачной бумаги» - множественные (до 500 штук), мелкие белые элементы, локализующиеся преимущественно на лбу;
- макрокомедоны — больше 1 мм закрытые (чаще) или открытые
элементы.
Эти 2 формы плохо поддаются обычной терапии.
- так называемые «подводные комедоны» - крупные структуры до 0,5 см, располагающимися в глубоких отделах дермы. Они могут быть источником рецидивирующих воспалительных узлов.
Воспалительные угри представлены папулами, пустулами, узлами и кистами.
Имеются следующие разновидности вульгарных угрей:
1) обыкновенные — возникают во время полового созревания, локализуются на участках, богатых сальными железами - лице, груди, спины. Вокруг комедона появляется воспалительный узелок, в центре которого формируется гнойничок, при вскрытии его выделяется небольшое количество гноя;
|
|
2) шаровидные (конглобатные) — имеют небольшие размеры, выраженный инфильтрат в дерме и гиподерме. Могут сливаться между собой, образуя обширные инфильтраты с длительно незаживающими язвами. Локализация — спина, реже — грудь и лицо. Течение — длительное (даже в течение всей жизни), с формированием обезображивающих рубцов;
3) осповидные (некротические или вариолиформные) — фолликулярные, везикулопустулезные, зудящие высыпания на волосистой часта головы и в пограничной с гладкой кожей областях, чаше лобной, лобно — височной. Содержимое пустул ссыхается в некротически — геморрагическую корку, по отторжении которой остается оспенноподобный атрофический рубец;
4) индуративные -обширные инфильтраты с неровной бугристой поверхностью, как бы нагроможденные друг на друга, размером с горошину и крупнее. Разрешаются очень медленно, оставляя небольшие келоиды;
5) тропические (летние или Майорка — акне) — возникают в результате избыточной инсоляции в сочетании с наружными косметическими средствами. Локализация — спина и ягодицы, реже — лицо, передняя часть груди;
6) детские — а) акне новорожденных — патология периода новорожденности с длительностью до нескольких. недель и месяцев, существуют кратковременно, обусловлены влиянием материнских гормонов. Локализация — область лба, щек, на кончике и крыльях носа, в носогубных складках, иногда на половом члене в виде закрытых комедонов;
б) младенческие акне — редко встречающаяся патология в грудном и раннем детском возрасте с длительностью от нескольких месяцев до 5 лет, стимулируются половыми гормонами на фоне транзиторных состояний. Возникают обычно у мальчиков позже з мес. и могут сохраняться до 3-4 лет в виде сфуппированных папул, нередко заканчивающихся атрофией кожи щек;
7) экскориированные — возникают при невротических состояниях, у лиц крайне болезненно относящихся даже к единичным элементам и аггравирующих себорейные угри (необходима консультация психотерапевта);
8) абсцедирующие - формирование абсцесса в центре некоторых угрей, в результате которого образуются рубцы, иногда обезображивающие лицо.
Все виды угрей, особенно абсцедирующие и шаровидные, оставляют после себя рубцы - атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) или гипертрофические.
Заболевание считается тяжелым при:
- постоянном наличии или периодическом появлении абсцедирующих или шаровидных угрей;
- обильных папуло-пустулезных высыпаниях;
- интенсивном рубцевании;
- образовании свищевых ходов.
Степени тяжести угревой болезни
Легкая — наличие невоспалительных элементов (закрытых, открытых комедонов) менее 10 в количестве на коже лица;
Среднетяжелая — наличие папуло-пустул на лице и/или туловище в количестве 10-40 и до 5 узлов;
Тяжелая - наличие более 40 папуло-пустулезных элементов, а также конглобатных и кистозных акне.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
- розовые угри - чаще заболевают женщины в возрасте 30-50 лет, болезнь связана с нарушениями эндокринной системы и ЖКТ, фоточувствительностью, инсоляцией; локализация — чаще на лице, характеризуется персистирующей эритемой, нефолликулярными папулопустулами, телеангиэктазиями, отсутствием комедонов, нередко сопровождаясь поражением глаз;
- себорейный дерматит - эритематозные очаги локализованы в области носощечных складок, подбородка, волосистой части головы и заушных раковин. Очаги с четкими границами, жирными желтоватыми чешуйками на поверхности, на фоне сальной, блестящей, зачастую с комедонами коже. Нередко - себореиды на коже туловища и конечностей;
- периоральный дерматит - длительный прием глюкокортикоидов, применение косметических средств, мазей, содержащих фтор; нахождение в узелках возбудителей Demodex folliculorum. Возникает преимущественно у женщин в виде мелких полусферических папул и папуло-везикул, локализующихся периорально pi/или периорбитально. Характерно — сохранение узкой полоски непораженной кожи вокруг красной каймы губ;
- дискоидная красная волчанка — эритематозные очаги с четкими границами, инфильтрацией, плотно сидящими чешуйками, атрофией кожи. Характерно наличие положительных симптомов «каблучка» и Бсньс - Мещерского, рисунок «бабочки» на лице;
- угревидный, или акнеформный, сифилид — клиническая разновидность пустулезного сифилида, развивается чаще у ослабленных больных, проявляется безболезненными милиарными коническими пустулами при отсутствии комедонов на инфильтрированном основании, желтокоричневыми корочками, при отторжении которых формируется рубец. Серологические реакции (+).
Постановка диагноза
Для угрей характерны - молодой возраст,
локализация сыпи не только на лице (спина, «руль, ягодицы), гиперсекреция кожного сала (явления жирной себореи), наличие открытых и закрытых комедонов, узлов, кист и рубцов, начало болезни - медленное (в течение месяцев или лет), течение - продолжительное (годы).
Лабораторные методы обследования
- посев (для исключения питироспоральиых акне и грамотрицательного фолликулита);
- исследование кариотипа (исключение XYY — акне);
- иммунограмма: при осложненных акне (флегмонозных, конглобатных, молниеносных);
- определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам (при рефрактерных случаях).
При подозрении па синдром поликистозных яичников
- свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники);
- ЛГ, ФСГ (ЛГ/ФСГ превышает 1:1);
дегидроэпиандростерона сульфат (иногда повышен, источник надпочечники);
- УЗИ органов малого таза.
Лечение
Выбор тактики лечения определяется патогенетическими факторами, клиникой, тяжестью и продолжительностью течения, наличием сопутствующей эндокринной и соматической патологии, т.е. лечение акне предусматривает воздействие на гиперпродукцию кожного сала, патологический фолликулярный гиперкератоз, паразитирование пропионбактерий и иных симбионтов, воспалительный процесс, избыточный андрогенный фон (у женщин), дефицит цинка и др.
Принципы терапии акне
1. Устранение нарушения кератинизации фолликула;
2. уменьшение секреторной активности сальных желез;
3. подавление микрофлоры фолликулов, прежде всего популяции Propionbacterium acnes;
4. противовоспалительные мероприятия;
5. наружное лечение и очистка кожи;
6. световая и лазерная терапия.
Местная терапия — как самостоятельный метод показана при невоспалительных или маловоспалительных акне легкой и средней тяжести, не склонных к образованию грубых рубцов.
- При повышенном салоотделении солевые процедуры (в пену от детского мыла добавляют % ч.л. мелкой соли, наносят на кожу на 2-3 мин., затем смывают теплой и холодной водой) - 2-3 р/нед;
- полезны маски из кислого молока с добавлением лимонного сока, а также белково-солевые, с бодягой, дрожжами;
- обработка лица спиртовыми растворами - 1% салициловой кислоты, 1-2% резорцина, камфоры, 2% борной кислоты;
-при комедонах - паровые ванны (15 мин) с последующим удалением сально- роговых пробок;
- возможно использование по уходу за кожей лица следующих препаратов:
а) «Эфаклар» - гель, не содержащий мыла, - 2 р/сут — 3 нед.»
б) «Эфидрат» - увлажняющая эмульсия — 1 р/день — 3-4 нед.;
в) «Эдальфа» - отшелушивающее антисептическое средство - 3 р/нед — 3-4 нед.;
- при воспалительных акне - мази с антибиотиком (эритромициновая, тетрациклиновая) в течение 4-8-12 недель;
- «Зинерит» - эритромицин- цинковый комплекс — 2 р/сут - 10-12 нед;
- мази с тетрациклином — 2 р/сут — 4-8 нед;
- клиндамицин в виде 1% геля или суспензии в течение 6-12 недель;
- при вульгарных угрях легкой и средней тяжести, особенно комедоновых и папуло-пустулезных - препараты цинка — гель «Куриозин» х 2 раза в сутки — 4-6 недель;
- при тяжело протекающих угрях — ретиноиды (важно соблюдать концентрацию) - препараты третиноина «Ретин-А» (0,01 и 0,025% гель, 0,1% крем и раствор), «Атредерм» (0,05% и 0,1% раствор), «Айрол» (0,05% крем и лосьон) и изотретиноина (0,05% гель, 0,1% мазь) — 1-2 р/сут — 8-12 нед;
- препараты бензоилпероксида — лосьоны «Окси- 5» и «Окси- 10», 10% гель «Оксигель», 5% крем «Бензакне» - 1-2 р/сут — 8-12 нед;
- азелаиновая кислота -20% крем «Скинорен» х 2 раза в сутки - 3-4 месяца.
При более тяжелых поражениях местную терапию проводят в комплексе с системной:
1. Антибиотики — при наличии пустул, тяжелых форм жирной себореи, с выраженным воспалением.
- тетрациклин - 0,5 х 2-3 р/сут во время или после еды циклами по 5-7 дней (3-4 нед), в более тяжелых случаях — до 3 мес. и более или
- доксициклин по 100-200 мг/сут — 4-6 нед. или
- миноциклин 50-100 мг х 2 р/сут, постепенно снижая дозу до 50 мг/су г — 2-3 недели;
- метациклин 0,3 х 2 р/сут — 3-4 нед или
- эритромицин - 0,5 х 3 р/сут - 2-3 нед.
Лечение тетрациклином и эритромицином по 1 г/депь в течение 6 мее. более эффективно, чем короткими курсами и дозами. Тетрациклин противопоказан беременным и детям до 12 лет.
- оксациллин 2-2,5 млн. Ед/сут — 10-12 дней, на курс 25-30 млн. Ед;
- линкомицин 1-1,5 г/сут за 1-2 часа до или через 2-3 часа после еды - 1-2 нед;
- гентамицин - при ассоциациях Р. acne с грам (-) микроорганизмами - 0,8 -1 мг/кг х 1 -2 р/с -7-10 дней;
- спирамицин 3 млн. Ед х 3 р/сут - 14 дней;
- джозамицин 500 мг х 2 р/сут - 10 дней;
При непереносимости антибиотиков
- сульфаметоксазол + триметоприм 0,48 г х 4 р/с - 10-14 дней;
- триметоприм 0,1-0,2 г/сут — 10-14 дней.
При резистентности к упомянутым антибиотикам применяют: офлоксацин 0,2 х 2 р/сут — 7-10 дней; левофлоксацин 0,5 х 2 р/сут - 7-8 дней; пефлоксацин 0.4 х 2 р/сут - 10 дней.
2. Иммунотерапия - показана при длительно протекающей угревой болезни, тяжелых ее формах (на фоне иммунных дискорреляций):
- левамизол по 150 мг или 2,5 мг/кг х 1 р/сут - 2 р/нед -4-14 нед;
- натрия нуклеинат по 0,25-0,5 х 3-4 р/с — 10-15 дней;
- стафилококковый анатоксин — с 0,5 мл в/к до 2 мл, через 3 дня повышая дозу на 0.5 мл — 15-20 инъекций;
- сера очищенная по 0,5 х 2 р/с во время еды. после 5 дней приема - 3 дня перерыв, всего — 3-5 циклов;
- цинка сульфат или оксид по 0,2 х 3 р/с после еды - 2 мес, через 1 мее - курс можно повторить;
- пирогенал 25-50 МИД через 2-3 дня в/м № 12-15;
- циклоферон 2 мл в/м через день № 15-20:
- метронидазол по 0,5 х 2 р/с — 2-3 нед. (под прикрытием гепатопротекторов), показан при сочетании угревой болезни с патологией ЖКТ, демодекозом.
3. Липотропоные средства — показаны при нарушениях со стороны гепатобилиариой системы, назначаются с учетом биохимических показателей печени
- липоевая кислота 0,025 г х 2-3 р/сут после еды — 25-30 дней,
- метионин 0,025 г х 3 р/сут — 20 дней;
- ловастатин 0,1 г х 3 р/сут — 20 дней.
4. При нарушениях углеводного обмена (после консультации эндокринолога)
показаны:
- инсулин 5-10 Ед п/к за 30 мин до еды № 5-30;
-карбутамид 0,25 г х 2 р/сут до еды - 2 нед;.
5. Витамины
- препараты ретинол (масляный раствор по 100 тыс. Ед/с — 1,5-2 мес) + 5% токоферол (в масле по 25 кап х 3 р/с);
- группы В
B1— тиамин 0,05 г х lp/д — 30 дней;
В6 - пиридоксина гидрохлорид 40 мг/сут или 1% и 5% раствор 1,0 в/м — 1
мес;
В12 — Цианокобаламин 30-100 мкг/сут х 2-3 р/нед.
Витамин РР-никотиновая кислота — в/м 1 мл 1 % раствора № 10-15 или 0,1 х 3 р/д —15-20 дней;
- пиридоксальфосфат 0,02 х 3 р/сут — 10-30 дней;
- вит С- аскорбиновая кислота 0,3-0,5 х 3 р/сут - 2-5 нед.
6. Ароматические ретиноиды — при неэффективности препаратов, тяжелых формах с обширными поражениями лица, спины, груди, шаровидными, конглобатными акне (диметр узлов более 5 мм), явлениями васкулита.
До назначения их определяются липидный профиль (повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний), биохимические показатели печени. Нельзя их сочетать с препаратами, содержащими вит. А (даже поливитаминами), тетрациклинами.
В детородном возрасте при назначении ретиноидов обязательна контрацепция!
- Изотретиноин 0,5-2,0 мг/кг/с х 2 раза во время еды — 15-20 нед. через 2 мес
- перерыв, затем курс можно повторить. При поражении туловища дозу увеличивают до 2,0 мг/кг/с;
(женщинам - не более 40 мг/с, мужчинам — 60 мг/с).
7. Антиандрогенные препараты — показаны женщинам с тяжелыми формами угрей, неэффективности лечения, в сочетании с прогестагенами.
- пероральные контрацептивы назначаются с учетом исследования гормонального статуса и на фоне контроля гинекологом, эндокринологом, дерматологом
- этинилэстрадиол 30-60 мкг/сут — 20 дней (с 1-го по 21-й дни менстр. цикла)
- 4-6 мес.
8. Глюкокортикоиды:
- преднизолон 2,5-5 мг/с -10-15 дней;
- дексаметазон 0,5 мг/с - 10-15 дней;
- при тяжелых, воспалительных, фульминантных акне - по 30-60 мг преднизолона/сутки со снижением дозы в течение 1 мес.
9. Физические методы:
- электрофорез 2% цинка сульфата и 2% меди сульфата;
- криомассаж жидким азотом;
-парафиновые аппликации через день — 10-12 процедур (противопоказаны при телеангиэктазиях, гипертрихозе лица, гипертонической болезни и других болезнях ССС);
поверхностный химический пилинг (под контролем врача — дерматокосметолога) - 1 раз в 10 дней.
Профилактика
-обязательное лечение очаговых инфекций (гайморит, тонзиллит), заболеваний ЖКТ, эндокринопатий;
- показана диета с ограничением углеводов, в первую очередь легкоусвояемых, поваренной соли, животных жиров (свиной, говяжий, сало, жирные сорта колбас), копченостей, какао, кофе, цитрусовых;
- исключены спиртные напитки;
- рекомендуют молочные продукты, отварное нежирное мясо, нежирные сорта рыб, овощи, фрукты. Из хлебных изделий предпочтение отдается выпеченным из ржаной и грубого помола мужи.
Розовые угри (розацеа) - хронический рецидивирующий дерматоз кожи лица (носа, щек, реже лба), характеризующийся центрофациальной эритемой, папулами, пустулами, узлами, а также очагами гиперплазии сальных желез и соединительной ткани.
Возраст чаще в 30-50 лет
Пол
женщины болеют намного чаще, ринофима- больше у мужчин Раса
особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи I и II типов, а также уроженцы южной Италии. Гораздо реже розовыми угрями болеют негры и азиаты.
Течение
от нескольких дней до нескольких месяцев
Провоцирующие факторы.
1. Экзогенные:
а) алиментарные (алкоголь, кофе, горячие напитки, пряности);
б) физические (инсоляция, тепло, холод);
в) demodex folliculorum — железница, является факультативным сапрофитом;
2. Заболевания Ж КТ и гепатобилиарной системы;
3. Патология эндокринной системы (сахарный диабет, овариальная, гипофизарная недостаточность, заболевания щитовидной железы, климакс);
4. Психовегетативные нарушения (неврастения, депрессия, эмоциональные нарушения);
5. Сосудистая патология (ангионеврозы с недостаточностью периферического кровообращения из-за рефлекторного спазма артериол и понижения тонуса венул);
6. Иммунные нарушения (при хронических повреждениях соединительной ткани инсоляцией, увеличение всех классов иммуноглобулинов).
Классификация
Стадии:
1. эритематозная
2. папуло-пустулезная
3. пустулезно-узловатая
Формы:
а) стероидная;
б) люпоидная или гранулематозная;
в) конглобатная;
г) грамнегативная;
д) розацеа - фульминанс (Pyoderma faciale);
е) солидный персистирующий отек лица или болезнь Морбигана;
ж) розацеа глаз.
Клиника
Элементы сыпи при розацеа:
- ранние стадии — папулы диаметром 2-3 мм, пустулы, обычно мелкие (< 1
мм), расположены на вершине папул, узлы, комедонов нет:
- поздние— телеангиэктазии, при хронизации — гиперплазия сальных желез и
лимфедема, приводящие к деформации носа, лба. век, ушей и подбородка.
Расположение — обособленные, беспорядочно расположенные элементы.
Стадии:
1. Эритематозная — незначительная эритема от приема алкоголя, кофе, горячего, переходит в стойкую, синюшно-красного цвета, телеангиэктазии;
2. Папуло-пустулезная — на фоне застойной эритемы небольшие узелки плотной консистенции, в центре которых позже формируются гнойнички;
3. Пустулезно-узловатая — узелки, сливаясь между собой, образуют бугристости на лице;
Ринофима - опухолевидные образования мягкой консистенции фиолетового цвета с зияющими устьями волосяных фолликулов в области носа; метофима - подушкообразное утолщение кожи лба; блефарофима — утолщение век из-за гиперплазии сальных желез; отофима — разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту; гнатофима - утолщение кожи подбородка.
Формы:
а) стероидная - развивается у лиц, длительно применявших гормональные мази, особенно фторированные. На фоне мягкой субатрофии и обширной темно- красной эритемы - телеангиэктазии, папуло-пустулы.
б) люпоидная (гранулематозная) — на фоне эритемы вокруг глаз и рта густо расположены
диссеминированные буровато-красные папулы или небольшие узлы, при диаскопии которых выявляются желто-бурые пятна;
в) конглобатная - крупные шаровидные абсцедирующие узлы и индурированные фистулы (после приема галогенов);
г) грамнегативная - многочисленные фолликулиты, в содержимом которых
- грамнегативные бактерии. Являются осложнением длительной нерациональной терапии розацеа антибиотиками, чаще тетрациклинового ряда;
д) розацеа — фульминанс — наиболее тяжелый вариант конглобатной формы или иначе Pyoderma faciale. Острое начало, встречается только у молодых женщин, воспалительные узлы быстро сливаются в мощные конгломераты, появляется флюктуация, образуются синусы и фистулы;
е) солидный персистирующий отек лица или болезнь Морбигана — стойкий, не сохраняющий ямки при надавливании, отек на лбу, подбородке, веках, носу и щеках из-за увеличения соединительной ткани и фиброза на фоне хронического воспаления и лимфостаза;
ж) поражение глаз - нарушение кровотока в лицевой вене, венозный стаз ведут к поражению конънктивы глаз, что сопровождается чувством жжения, болезненностью, светобоязнью и ощущением инородного тела.
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями:
- дискоидная красная волчанка — эритематозные очаги с четкими границами, инфильтрацией, плотно сидящими чешуйками, атрофией кожи; «бабочка» на лице, положительные симптомы «каблучка» и Бенье-Мещерского. Процесс разрешается формированием рубцовой атрофии;
- обыкновенные угри — начало заболевания в пубертатном периоде, в процесс
вовлекается не только лицо, но также верхние части груди и спины, кожа в этих участках отличается повышенной сальностью, с наличием многочисленных открытых и закрытых комедонов. Эритема и телеангиэктазии являются результатом местной раздражающей терапии;
- периоральный дерматит - длительный прием глюкокортикоидов, применение косметических средств, фторсодержащих мазей, нахождение в узелках возбудителей ж слезницы. Возникает чаще у молодых женщин. Высыпания в виде мелких папул и папуло-везикул (псевдопустул), локализующихся периорально и /или периорбитально, величиной не более 1- 2 мм в диаметре. Характерно — сохранение узкой полоски непораженной кожи вокруг красной каймы губ. Насыщенная эритема и телеангиэктазии наблюдаются редко;
себорейный дерматит — эритематозные очаги локализованы преимущественно в области носощечных складок, подбородка, волосистой части головы и заушных складок. Заболевание наблюдается у лиц, страдающих себореей, чаще жидкой, реже - густой. Очаги эритемы с четкими границами, жирными желтоватыми чешуйками на поверхности, на фоне сальной, блестящей, зачастую - с наличием комедонов, коже. Мелкие точечные фолликулярные узелки, группируясь и сливаясь, формируют бляшки, покрытые жирными чешуйками. Локализация - помимо лица возможно появление сыпи на груди в области грудины, на спине- между лопатками и вдоль позвоночника.
Постановка диагноза
Для розацеа характерно —
преимущественное поражение чаше женщин в 30-50 лет, локализация — кожа лица, наличие эритемы, телеангиэктазий; заболевание связано с нарушениями ЖКТ, гепатобилиарной и эндокринной систем, фоточувствительностью, повышенной инсоляцией.
Лабораторно — нахождение клешей и личинок Demodex folliculorum.
Лечение
При назначении терапии необходимо учитывать тяжесть кожного процесса, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, провоцирующих факторов и противопоказаний к тому или иному препарату;
- устранение этиологического фактора;
- щадящая диета (исключение острых, соленых, пряных блюд, копченостей, алкоголя, избежание употребления горячего кофе, чая и иных напитков и блюд, вызывающих гиперемию лица);
- ограничение инсоляции, высоких температур.
Местное лечение:
- в эритематозной стадии — холодные примочки с 1-2 % растворами борной кислоты, резорцина, показаны лекарственные формы с метронидазолом — 0,75-1% гель; 0,5-1-3% спиртовые растворы (можно с добавлением 10-15% димексида);
- 2-10% висмутовые мази, рибофлавиновый крем, средства с ихтиолом, клиндамицин (в виде крема «Далацин-Т», лосьона);
- при сочетании с демодекозом — акарицидные средства — мазь бензилбензоат 20%, мази с 5-10% серы, молочко Видаля (сера очищенная, спирт камфорный, 2% раствор борной кислоты, спирт этиловый 70%);
при глазных проявлениях демодекоза (эписклериты, кератиты, иридоциклиты) — ежедневные смазывания краев век 2% метронидазоловой мазью (с одновременным приемом его внутрь по 0,5-1,5 г/сут, 3 курса по 2 нед с 10-дневными перерывами);
- в папуло-пустулезной стадии:
- 5-10% синтомициновая эмульсия, 2% неомициновая, 5% гелиомициновая и иные мази с антибиотиками — 1-2 р/сут — 5 дней;
- скинорен —крем с 20% микроионизированной азелаиновой кислотой (наносится 1 р/с-2 нед, затем -2 р/с, длительность - до нескольких недель);
- при повышенной чувствительности — средства с фотозащитным эффектом - гидрокотизона ацетат + фенилсалицилат в виде эмульсин в аэрозольном баллоне, кремы, мази, пасты на ланолин-глицериновой основе с добавлением оксида цинка, салола, метилурацила, танина;
- обмывания кожи лица водой контрастной температуры, протирание её льдом из простокваши, настоев трав, овощных и фруктовых соков (арбуза, огурца, клубники; цветков липы, ромашки, календулы, листа шалфея, травы зверобоя, череды, корня алтея).
Системное лечение:
- коррекция патологии со стороны желудка, ферментопатий - при функциональных гипосекрсторных расстройствах
- стимуляторы секреции пищеварительных желез- растительные горечи типа водных, спиртовых извлечений, из корня одуванчика, травы тысячелистника, полыни и др.;
при стойких анацидных состояниях, связанных с атрофией желез ЖК'Г
- замещающие средства
ацидин-пепсин 1-2 ст.л х.3 р/д во время или после еды - 10-15 дней;
панкреатин 0,2 х 3-6 р/сут перед едой в щелочных водах типа боржоми или 1% раствора гидрокарбоната натрия;
фестал - при длительном приеме лекарственных средств в виде, свечей или микроклизм или по 1-2 драже х 2-3 р/д во время или после еды — 10-20 дней;
- по показаниям - желчегонные препараты — отвар травы бессмертника, экстракт кукурузных рылец, желчегонные сборы;
холосас 1 ч.л. х 2-3 р/д между приемами пищи — 10-15 дней;
холензим 0,3 х 3 р/д после еды — 10 дней;
- для «прикрытия» печени — гепатотропные препараты - метионин 0,5-1,5 х 3-4 р/д за 15-20 мин до еды - 10-30 дней; силибинин 0,14 х 3-4 р/д - 10 дней;
урсодеоксихолиевая кислота 8-12 мг/кг/сут в 2 приема или на ночь - 10-15 дней;
- энтеросорбенты - полиифепан, полифан, уголь активированный - с 10 дня лечения антибактериальными и полиферментными препаратами.
При запоре — продукты и препараты, нормализующие стул — магния сульфат внутрь по 10-15 мл 25% раствора х 1 -2 р/с;
бисакодил - внутрь 1-3 драже (0,005-0,015) перед сном, ректально - 1-2 свсчи/сут;
- при необходимости - коррекция функций эндокринных желез, по согласованию с гинекологом-эндокринологом - препараты женских половых гормонов;
- санация очагов инфекции (в т.ч. урогенитальной), лечение себореи;
- при папулезно-пустулезных высыпаниях — препараты группы имидазола - метронидазол внутрь по 1-1,5 г/с во время или после еды в течение 4-6-8 недель, через 1 мес. лечение повторяют;
- тинидазол по 4 табл/сут (2,0 г) - 4-7 дней под прикрытием гепатопротекторов, витаминов С, Е.
- орнидазол по 0,5 г/с - 10 дней.
- антибиотики:
тетрациклины по 1 -1,5 г/с х 3-4 р/с после еды - 10 дней или
доксициклин по 100 мг х 2-4 р/с, поддерживающая доза 100 мг/с — до 3 мес;
эритромицин 0,25 г х 3-6 р/с - 7-10 дней;
рокситромицин 150 мг х 2 р/с - 7-10 дней;
азитромицин 500 мг х 2 р/с - 10 дней;
- антималярийные препараты
хлорохин 250 мг/с х 2-3 р/д - 10-20 дней, затем по 250 мг/с - 4 нед;
- иммуномодуляторы
левамизол - по схеме: 150 мг/с — 3 дня, 4дня - перерыв - 4-14 недель (анализы крови- каждые 2 недели); аутогемотерапия, аутовакцина;
циклоферон (при папуло-пустулезных высыпаниях) по 2 мл в/м на 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18 дни + аевит по 1 капс/сут - 24 дня;
- глюкокортикоиды
преднизолон 1 мг/кг - 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14 день + изотретиноин с 7-го дня приема преднизолона по 0,2-0,5-1 мг/кг - 2-4 мес.;
- циклические ретиноиды — при тяжелых формах розацеа (конглобатные, молниеносные). В детородном возрасте обязательна контрацепция! изотретиноин в дозе 0,2-1 мг/кг до 2,0 мг/кг/сут,
при розацеа средней тяжести - по 2,5-5 мг/с, длительность лечения - 4-6 мес. (улучшение наблюдается через 1 мес.), повторные курсы проводят не ранее 2 мес. после завершения предыдущего.
Физиотерапия
- криомассаж 2-3 раза в нед. № 8-10;
- эндоназальный электрофорез цинка № 10-20;
- электрокоагуляция № 20-100.
Профилактика
- лечение фоновых заболеваний;
- устранение факторов риска;
- соблюдение диеты (исключение острых и пряных блюд, воздержание от горячей пищи, кофе, алкоголя и всего того, что может привести к приливам крови к лицу);
- избежание высоких температур, инсоляции;
- использование фотозащитных средств.
Перечень практических навыков:
- выявление первичных и вторичных морфологических элементов сыпи;
- подсчет комедонов;
- правильное взятие соскоба на Demodex folliculorum.
Тесты для самоконтроля
1. Ведущим этиологическим фактором акне является:
1) Гиперандрогенемия;
2) Нарушения азотистого обмена;
3) Ихменения аминокислотного состава крови
4) Выраженный иммунодефицит
5) Синдром мальабсорбции
1.
2. В патогенезе акне роль играют:
1) Нарушения ороговения
2) Психоэмоциональные стрессы
3) Гиперфункция сальных желез
4) Фотосенсибилизация
5) Деятельность бактерий
1. 3. 5.
3. К поверхностным формам акне относятся;
1) Комедоны
2) Флегмонозные угри
3) Папулезные угри
4) Конглобатные угри
5) Пустулезные угри
1.3. 5.
4. Вульгарные угри локализуются на:
1) Нижних конечностях
2) Лице
3) Животе
4) Спине
5) Ягодицах
2.4.
5. Лечение акне проводится с учетом:
1) Антибиотикограммы
2) Общего анализа крови
3) Уровня андрогенов в крови
4) Ревматестов
5) Уровня глюкозы в крови
1. 3. 5.
6. Для наружной терапии акне используют:
1) Спиртовые растворы антибиотиков
2) Спритовые растворы салициловой кислоты
3) Наружные ретиноиды (ретин -А, локацид, айрол)
4) Препраты азелаиновой кислоты (скинорен)
5) Препараты бензоилпероксида (бензакне, ОКСИ - 5 и 10)
5.
7. Общая терапия акне включает:
1) Ароматические ретиноиды
2) Антигистаминные препараты
3) Антиандрогены
4) Цитостатики
5) Антибиотики 1.2. 3.4. 5.
8. В патогенезе розовых угрей ведущую роль играют:
1) Клещ Demodex folliculorum
2) Фотосенсибилизация
3) Патология ЖКТ
4) Гипергликемия
5) Ангионевротические нарушения 1. 3. 5.
9. Высыпания при розовых угрях локализуются на:
1) Лице
2) Шее
3) Груди
4) Спине
5) Плечевом поясе
1.
10. В течении розовых угрей выделяют следующие стадии:
1) Эритематозную
2) Гиперкератотическую
3) Эритематозно-папулезную
4) Атрофическую
5) Гипертрофическую 1. 3. 5.
1l.C какими заболеваниями следует дифференцировать розацеа?
1) Туберкулезная волчанка
2) Красная волчанка
3) Фотодерматит
4) Вульгарные угри
5) Периоральный дерматит 1.2. 3.4. 5.
12. Для наружной терапии розацеа используют:
1) Препараты бензил бензоата
2) Мазь «Ям»
3) Мазь «Фторокрот»
4) Спрегаль
5) Метрогил - желе
1.2.4. 5.
13. Профилактика розовых угрей состоит в:
1) Исключении алкоголя
2) Соблюдении диеты с исключением острой и пряной пищи
3) Лечении сопутствующей патологии ЖКТ
4) Лечении ангионеврозов
5) Защите от термических воздействий 1. 2. 3.4. 5.
Ситуационные задачи
1. К врачу дерматологу обратилась женщина с жалобами на появление перхоти на коже волосистой части головы, сопровождающейся зудом. Объективно: кожа головы сухая, волосы истончены, сухие, имеются мелкие чешуйки. Кожа лица сухая, шелушится.
Поставьте диагноз и назначьте лечение.
1. У мужчины волосы на голове жирные, мелкие, склеиваются «сосульками». Кожа лица жирная, отмечается расширение устья волосяных фолликулов.
Поставьте диагноз и назначьте лечение.
2. У девочки 14 лет на коже лица — узелковые высыпания, в центре некоторых которых имеются гнойнички, гнойные корки. Больна в течение I года, обострения наблюдаются во время менструации. Ваша тактика лечения.
3. У электросварщика 45.лет отмечается увеличение в размерах носа, который имеет малиново-синюшную окраску и хорошо заметные расширенные поры. Периодически на этом фоне возникают гнойнички. Состояние ухудшается летом, а также после употребления алкоголя. Ваш диагноз и рекомендации.
4. У больного после длительного приема препаратов брома на коже лица, груди и спины внезапно появились узелки и гнойнички, без предварительного образования черных точек. Инфилырат этих элементов- выраженный, уплотненный, темно-красного цвета. Ваш диагноз и дальнейшее лечение.
5. У больной 42 лет жалобы на внезапное покраснение лица е чувством жара, высыпания. Больна в течение 6 месяцев, заболела после приема гормональных противозачаточных средств. На коже лица — стойкая эритема, телеангиэктазии, папулы, мелкие пустулы. Поставьте диагноз, определите стадию болезни и наметьте план обследования.