Клиническая эпидемиология

Количественный подход

Клиническая наука особенно убедительна, когда может обеспечить коли­чественный подход при измерениях. Отчасти это обусловлено тем, что количе­ственные результаты дают более достоверные доказательства, позволяют оце­нить ошибку и облегчают обмен информацией, как между врачами, так и между врачом и больным.

Клинические исходы, такие как смерть, болезнь или инвалидность, мож­но представить в числовом выражении. Вместе с тем редко удается точно про­гнозировать тот или иной клинический исход. Скорее можно на основании ре­зультатов исследования определить вероятность того или иного исхода. Клини-ко-эпидемиологический подход допускает, что клинические прогнозы неопре­деленны, но могут быть описаны количественно в виде вероятностей.

Социальный аспект

Государства всего мира, пытаясь обеспечить охрану здоровья, столкну­лись с нарастающими трудностями контроля над расходами на медицинскую помощь. Стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые страны или группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. Показано, что использование новых клинических мето­дов совсем не обязательно сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов; следовательно, для больного полезны далеко не все об­щепринятые или дорогостоящие виды лечения. Сложилось единое мнение, что медицинская помощь должна основываться на результатах самих строгих ис­следований и оцениваться по результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Кроме того, конкретные пациенты все чаще рассматриваются в качестве составной части больших групп аналогичных больных; это помогает не только делать более точные индивидуальные прогно­зы, но и выбирать наиболее целесообразный путь использования ограниченных медицинских ресурсов для оптимальной помощи возможно большему числу людей, нуждающихся в медицинской помощи.

Клиническая эпидемиология

Раздел эпидемиологии, изучающий преимущественно клинические проблемы, называют клинической эпидемиологией. Важнейшим разделом ее явля­ется изучение методологии самих медицинских исследований.

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) - это наука, позво­ляющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспе­чения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии — разработка и применение таких ме­тодов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедли­вые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Клиническая эпидемиология как наука построена на следующих методо­логических основаниях.

1. В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выра­жены через вероятности.

2. Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных.

3. Поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям.

4. Любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности.

5. Чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на ис­следования, основанные на строгих научных принципах, с использованием ме­тодов минимизации систематических и учета случайных ошибок.

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Генеральное направление практической реализации подходов клиниче­ской эпидемиологии в медицине - внедрение методов клинического наблюде­ния и анализа данных, обеспечивающих принятие верных решений.

1. Клиническая эпидемиология предлагает инструментарий для понима­ния сильных и слабых сторон клинических данных, например, в публикациях материалов исследований и при экспертизе первичной медицинской докумен­тации.

2. Повышается эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие ста­тьи или другие источники медицинской информации заслуживают доверия, а к каким данным надо относится настороженно.

3. Благодаря использованию принципов клинической эпидемиологии врачи разного профиля получают единую научную базу для принятия правиль­ных решений и обеспечения качества медицинской помощи, поскольку опира­ются, прежде всего, на выводы хорошо организованных и достоверных исследований.

4. Клиническая эпидемиология позволяет клиницисту судить о том, в ка­кой мере его усилия в борьбе с другими факторами — биологическими, физи­ческими, социальными, способны повлиять на исход заболевания.

5. Принципы клинической эпидемиологии способствуют стандартизации отдельных направлений деятельности системы оказании медицинской помощи. Определение в ходе организованных на научной основе исследований досто­верных сведений об эффективности диагностических тестов и медицинских вмешательств позволит врачам применять в повседневной работе только мето­ды, имеющие доказательства своей эффективности.

6. Применение методов клинической эпидемиологии служит основой для получения достоверных экспертных заключений, так как обеспечивает достой­ную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собесед­ника в процессе общения с коллегами и при урегулировании спорных клиниче­ских ситуаций - убежденности, красноречию, профессиональному стажу или уровне специализации.

Исследования в медицине

Классическое научное исследование (и не только медицинское) строится таким образом, чтобы устранить влияние всех случайных (посторонних) факто­ров, кроме одного изучаемого фактора, уравнять все возможные особенности обследуемых лиц. Только тогда можно предположить, что разница между об­следованными людьми вызвана именно этим фактором. Например, если паци­енты одинаковых групп получают разное лечение и клинические исходы в этих группах тоже разные, можно предположить, что различие исходов связано с ле­чением.

В целом научные исследования делят на поисковые и проверяющие гипо­тезу. Пример поискового исследования — изучение сотен генетических марке­ров для выявления тех, которые будут связаны с изучаемым синдромом. При такой организации исследования нет проверяемой гипотезы, и соответственно его результаты не подвергают сложной статистической обработке, а лишь рас­сматривают каждый признак, — нет ли различия, достигающего порога стати­стической значимости. Результаты такого исследования не доказывают разли­чия больных и здоровых по этому признаку, а лишь указывают на возможные различия, несмотря на достижение "статистической значимости".

При проведении исследований с целью проверки гипотезы используются методы статистических выводов. Заранее формулируют гипотезу, например, проверяют наличие различий между больными и здоровыми по некоторому признаку. Результаты таких исследований обычно являются доказательными. Существуют различные способы проведения научного исследования, его орга­низации.

Основные варианты организации исследований