Одномоментные (поперечные)

Описания спектра проявлений болезни

Диагноза/стадии

Нормальных вариаций Тяжести болезни Патологических процессов

Аналитические (exploratory) Обсервационные (наблюдательные) Описания случаев Продольные Проспективные Обсервационные (наблюдательные)

Естественного развития заболевания, прогноза Причинных факторов и инцидента Неконтролируемого вмешательства С преднамеренным вмешательством Параллельные

несвязанные выборки связанные выборки

Последовательные (связанные выборки) Перекрестные С самоконтролем С внешним контролем Псевдопроспективные

Ретроспективные (исследования случай—контроль) С преднамеренным вмешательством Обсервационные (наблюдательные)

Одномоментными (поперечными) исследованиями называют такие, в ко­торых каждого больного обследуют однократно. В результате такого исследо­вания можно описать картину болезни у одного пациента или у группы боль­ных, уточнить симптоматику, связать отдельные симптомы с диагнозом и тяже­стью болезни. Эти исследования широко применяются в клинической практике и эпидемиологии.

Продольными (проспективными, лонгитудиналъными) исследованиями называют такие, в которых в течение некоторого времени проводят наблюдение за определенной, заранее выделенной группой больных; при этом повторно, как минимум один раз, оценивают их состояние.

Проспективным исследованием называют такое, в котором группу боль­ных (или других людей, например, проживающих в одной местности или обла­дающих общими признаками) формируют специально и целенаправленно от­слеживают. Наиболее сложными являются популяционные проспективные (ко-гортные) исследования, привлекающие в последнее время большое внимание специалистов. Для такого исследования выбирают и затем отслеживают боль­шую выборку из генеральной совокупности. В ходе наблюдения фиксируют изменения — обычно возникновение' новых заболеваний и их осложнений (ис­следования естественного развития заболевания). Эти заболевания соотносят с предшествовавшими им исходными особенностями, выявленными у изучаемых людей. Такие исследования называют исследованиями причинных факторов.

Проспективные исследования — самые доказательные из всех типов ор­ганизации исследований. Полученные в них данные ближе всего подводят ис­следователя к пониманию причинно-следственных отношений, хотя исключить все возможные ошибки при проведении этих исследований не удается.

Проспективные исследования могут сочетаться с запланированным вме­шательством в естественный ход событий. К таковым относится большинство исследований по испытанию средств лечения и профилактики. Проспективно может анализироваться и "текущая практика", когда вмешательства выполня­ются врачами обычным образом, без контроля исследователем. Эти исследова­ния описания текущей практики позволяют обобщить практику, но не дают возможность выявить преимущества различных вариантов ведения больных, поскольку сравниваемые вмешательства выполняются у несравнимых между собою больных.

Продольное исследование может быть выполнено путем ретроспектив­ного сбора данных (анализ имеющихся данных в историях болезни или иных документах). Например, на основании архивных документов можно выделить группу лиц, прошедших в клинике некоторое обследование 10 лет назад, и оп­ределить их состояние на сегодняшний день.

Продольное исследование может быть ретроспективным. Это означает, что изучаемая группа больных выделяется в период выявления изучаемого за­болевания и лечения. Одновременно выделяется контрольная группа. Ретро­спективно (т.е. в прошлом) можно выделить у больных какой-то общий фактор, например курение, использование краски для волос или ультрафиолетовых ламп для загара. Если в контрольной группе в прошлом этот фактор встречает­ся реже, то можно предположить, что существует связь заболевания с изучае­мым фактором. Такие исследования называются "исследования случай — контроль", иногда — "исследования типа сравнения с контролем" (ИСК). ИСК стали очень распространенным видом исследования с середины 50-х годов.

Экспериментальные исследования, проводимые на человеке ("с участием людей") и на животных, кажется, не имеют ограничений в своем разнообразии соответственно бесконечному многообразию исследовательских задач. В дей­ствительности почти все разнообразие организаций экспериментальных иссле­дований сводится к вариантам, рассмотрением выше.

Клинические вопросы

Основные вопросы, которые ставит клиническая эпидемиология и кото­рые являются предметом медицинских исследований, это те самые вопросы, которые чаще всего обсуждают между собой врачи и пациенты.

Клинические вопросы

Предмет обсуждения Вопрос
Отклонение от нормы Здоров или болен пациент?

Диагноз Насколько точны методы, использованные для ди­
агностики заболевания
Частота Насколько часто встречается данное заболевание

Риск Какие факторы связаны с повышенным риском за­
болевания

Прогноз Каковы последствия заболевания?

Лечение Как изменится течение заболевания при лечении?

Профилактика Существуют ли меры предупреждения болезни у

здоровых людей? Улучшается ли течение заболе­вания при его раннем распознавании и лечении?

Причина Какие факторы приводят к заболеванию? Каковы

его патогенетические механизмы?

Стоимость Сколько стоит лечение данного заболевания?

Представьте себе, что к вам обратился мужчина 51 года с жалобами на боли в грудной клетке. Прежде он чувствовал себя хорошо, но 2 недели тому назад во время подъема в гору у него появились неприятные ощущения за гру­диной, прекратившиеся после 2-3 мин отдыха. С тех пор подобные ощущения повторялись несколько раз, иногда во время физической нагрузки, иногда в по­кое. Пациент выкуривает одну пачку сигарет в день и знает, что у него «слегка повышено» артериальное давление. Больше он ни на что не жалуется и никаких лекарств не принимает. Тем не менее, он беспокоится о своем здоровье, в осо­бенности его тревожит вопрос, нет ли у него болезни сердца? Полное физи-кальное исследование и регистрация ЭКГ в покое не выявили отклонений от нормы, за исключением повышения артериального давления - 150/96 мм рт. ст.

У этого пациента наверняка много вопросов к вам: «Болен ли я?» «На­сколько вы уверены в этом?», «Если я болен, то какова причина болезни?», «Как болезнь повлияет на меня?», «Какие меры могут быть приняты?», «Сколь­ко это будет стоить?».

Будучи лечащим врачом данного пациента, вы должны ответить на эти вопросы и составить соответствующий план действий. Выяснить вероятность того, что болезнь серьезна и требует немедленного лечения, а не только реко­мендаций и обследования? Насколько надежны разные диагностические мето­ды для различения таких причин болей в грудной клетке как стенокардия, спазм пищевода, миалгия, невроз и т.д.? Возможно ли, например, с помощью ЭКГ- пробы с физической нагрузкой подтвердить или исключить ишемическую болезнь сердца? Если диагностирована ишемическая болезнь сердца, то в тече­ние какого времени она будет проявляться болевым синдромом? Существует ли опасность для жизни? Насколько вероятны осложнения застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов других органов? Можно ли улучшить прогноз, устранив такие факторы риска, как курение и ар­териальная гипертензия? Если удастся снять боль с помощью лекарств, то по­надобится ли все же операция аортокоронарного шунтирования?

На подобные вопросы врачу позволяет отвечать информация, полученная из различных источников: собственный опыт, советы коллег, медицинская ли­тература. В принципе, прогноз для конкретного больного основывается на предшествующем опыте наблюдения аналогичных больных. От методов на­блюдения и способов их анализа зависит, насколько справедливыми и, следова тельно, полезными для больного окажутся сделанные заключения.

Клинические явления, представляющие интерес для исследователей - это, прежде всего, исходы, имеющие наибольшее значение для больных и для ме­дицинского персонала. Именно эти явления врачи пытаются понять предска­зать, интерпретировать и изменить при лечении больных.

Исходы заболевания (в англоязычном варианте - пять «D», иногда + шестое «D»)

Важное отличие клинической эпидемиологии от других медицинских на­ук состоит в том, что все явления изучаются непосредственно на людях, а не на животных или элементах человеческого организма (культуры тканей, клеточ­ные мембраны, химические медиаторы, последовательности нуклеиновых ки­слот и пр.). Биологические явления не могут считаться эквивалентом клиниче­ских исходов, пока не получено прямого доказательства их взаимосвязи.