Различные области применения.

Неврологические заболевания. Пациенты с миастенией gravis создают особые проблемы в отношении миорелаксантов, так как требуют более низких доз, что в свою очередь ведет к переменной продолжительности действия, увеличивая риск остаточной блокады.⁽¹⁰⁾ Ингибиторы холинэстеразы, такие как неостигмин, могут привести к неадекватному восстановлению нервно-мышечной проводимости, особенно у пациентов, принимающих пиридостигмин.⁽¹⁰⁾ Серия случаев 21 пациента показала, что сугаммадекс был безопасной и эффективной альтернативой неостигмину у пациентов с миастенией gravis.⁽¹⁰⁾ De Boer et al так же показали, что время восстановления было одинаковым у пациентов без нервно-мышечных заболеваний при реверсе и легкого и среднего блока до TOF>0,9.⁽¹⁰⁾ Есть сообщения о случаях безопасного применения сугаммадекса и в случае миотонической дистрофии, бокового амиотрофического склероза, мышечной дистрофии Дюшена и болезни Хантингтона.^{(1, 3)}

Кардиореспираторные заболевания. Сугаммадекс безопасен при использовании у пациентов с легочными заболеваниями, с бронхоэктазами, муковисцидозом. У небольшого количества пациентов после введения сугаммадекса был отмечен бронхоспазм.^{(1, 4)} Сугаммадекс так же был эффективен у пациентов с сердечной недостаточностью, пересаженным сердцем, но с удлинением времени восстановления.^{(1, 3)} Происхождение этой задержки, так же как и у престарелых людей, объясняется снижением сердечного выброса.^{(1, 4)}

Заболевания почек. Не рекомендуется использовать сугаммадекс у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин.⁽⁴⁾ Однако, недавнее исследование эффективности и безопасности, сравнившее реверс среднего блока сугаммадексом 4 мг/кг у пациентов с клиренсом <30 мл/мин и >80 мл/мин, продемонстрировало полное восстановление проводимости у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.⁽¹¹⁾ Сугаммадекс был существенно медленнее в достижении TOF>0,9 у пациентов с почечной недостаточность, в сравнении с нормальной группой: 3,1 против 1,9 минут.⁽¹¹⁾ Клиренс комплекса сугаммадекс-рокуроний был существенно снижен, у некоторых препарат обнаруживался до семи дней после введения.⁽¹¹⁾ High-flux диализ, гемодиализ могут быть использованы для удаления сугаммадекса.^{(1, 4, 11)}

Печеночная дисфункция. Данные о применении сугаммадекса в этой ситуации ограничены. Однако, как препарат, практически полностью выводимый почками, сугаммадекс не требует никакого снижения дозы при легкой и умеренной печеночной дисфункции.⁽⁴⁾ Требуется больше исследований в этой области.

Лекарственные взаимодействия.

Совместное введение сугаммадекса не рекомендуется с ондасетроном, верапамилом и ранитидином из-за их физической несовместимости.⁽¹⁾ Эффект сугаммадекса не изменяется при введении магнезии и является одинаковым и при ингаляционной и при внутривенной анестезии.⁽³⁾ Основные лекарственные взаимодействия, связанные с сугаммадексом, это реакции вытеснения и захвата. Реакция вытеснения происходит, когда препарат вытесняет рокуроний из комплекса сугаммадекс-рокуроний, и теоретически возникает риск рекуризации. Потенциальные препараты, способные вызывать такое вытеснение включают: торемифен, фузидиевую кислоту, флюклоксациллин и диклофенак.^{(1, 2, 4)} Однако, такие реакции не были отмечены в практике.⁽¹⁾ Так же нужно заметить, что комплекс рокуроний-сугаммадекс имеет очень высокую константу ассоциации, и очень низкую – диссоциации.⁽²⁾ Реакция связывания снижает эффект препаратов, которые сугаммадекс инкапсулирует. Наиболее существенен риск с гормональными контрацептивами, которые могут стать менее эффективны. Любая женщина, получившая сугаммадекс, должна быть соответствующим образом проконсультирована. Им следует применять дополнительные методы контрацепции в течение семи дней после введения сугаммадекса.^{(1, 2, 4)}

Побочные эффекты.

Гиперчувствительность возникает редко, но на сегодняшний день является наиболее негативным побочным эффектом, один из литературных обзоров показал, что он может быть тяжелым и быстро развивающимся, в большинстве случаев реакция развивается в течение 5 минут после введения сугаммадекса.⁽¹²⁾ Важно отметить, что ни один из пациентов, представленных в литературном обзоре, не умер.⁽¹²⁾ Не совсем понятно, почему действие сугаммадекса может вызывать гиперчувствительность, но возможно виновато предшествовавшее воздействие циклодекстрина с пищей или лекарствами.^{(1, 5, 12)} Случаи гиперчувствительности составляют менее 1% после однократного введения, и этот процент, вероятно, выше в случае более высокой дозы или повторного введения сугаммадекса.^{(2, 3)} Диагностируется внутрикожным введением препарата.⁽¹²⁾

Несмотря на это, сугаммадекс, в целом, хорошо переносится.^{(5, 11)} Другие побочные эффекты включают дисгевзию, головную боль, слабость, тошноту, рвоту, головокружение, крапивницу, боли в животе.^{(4, 5)} В первоначальных исследованиях были отмечены симптомы неадекватной глубины анестезии после введения сугаммадекса, такие как гримасы, сосание, кашель.⁽⁶⁾ Повышенные уровни биспектрального индекса так же были отмечены после введения сугаммадекса.⁽¹⁾ FDA выразили опасения по поводу удлинения интервала QT, но последующие исследования не выявили разницы в интервалах QT при введении сугаммадекса до 32 мг/кг по сравнению с плацебо.^{(1, 2)} Ещё один вопрос, освященный FDA, касается влияния сугаммадекса на коагуляцию, ранние исследования предполагали, что удлинение АЧТВ связано с транзиторным ингибирование фактора Xa.^{(2, 13)} Кратковременное повышение АЧТВ и ПВ возвращалось к норме в течение часа при дозе сугаммадекса 4 мг/кг, и не было связано с неблагоприятными клиническими исходами.⁽¹³⁾ Подобные результаты были получены и в других исследованиях, изучавших сугаммадекс в дозе 4 мг/кг, однако необходимы дальнейшие исследования больших доз сугаммадекса.

Исследование на животных показало, что сугаммадекс может быть нейротоксичен, но так же отмечает, что минимальное проникновение через гематоэнцефалический барьер снижает этот риск у людей.⁽³⁾

Финансовые вопросы

В UK сугаммадекс стоит £29,82 за миллилитр (100 мг/мл).⁽¹⁾ Для сравнения, £1,15 стоит миллилитр неостигмина (2,5 мг в сочетании с 500 мкг гликопиррония бромида). Неограничеснный доступ к сугаммадексу был связан с увеличением финансовых затрат в целом ряде исследований, без обязательного увеличения оборота пациентов.^{(1, 2)} Отказ от использования сугаммадекса в чрезвычайной ситуации так же было позиционировано как потенциальная судебно-медицинская проблема.⁽³⁾ Увеличение использования рокурония может быть связано с такими последствиями, как например увеличение частоты анафилаксии.⁽²⁾

Вывод.

Сугаммадекс эффективный и безопасный препарат для восстановления проводимости после использования аминостероидных миорелаксантов, в частности для любой глубины блокады вызванной рокуронием. Сугаммадекс представляет собой реальную альтернативу неостигмину, и был успешно использован во многих клинических ситуациях и группах пациентов, которые раньше расстраивали анестезиологов, включая пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Сугаммадекс позволяет рокуронию стать приемлемой альтернативой суксаметонию для быстрой последовательной анестезии. Несмотря на все эти достоинства, будучи в целом хорошо переносимым, всё ещё существуют некоторые опасения в отношении повышенной чувствительности, в частности, со стороны FDA в Соединенных Штатах.

Опыт применения сугаммадекса в мире растет с множеством стран, которые утверждают и используют его. Однако, в настоящий момент рутинной использование сугаммадекса в первой линии не показало экономической эффективности. Необходимы дальнейшие исследования для того чтобы понять в каких ситуациях необходимо использовать сугаммадекс, чтобы он стал финансово жизнеспособным. Должна быть полностью определена безопасность сугаммадекса с точки зрения реакций гиперчувствительности в определенных популяциях пациентов (дети, беременные).

Ответы на вопросы.

1. Касательно дозировки сугаммадекса:

a. Не верно, нейромышечный блок TOF 2 требует 2 мг/кг сугаммадекса для адекватного реверса блока

b. Не верно, при печеночной дисфункции требуется та же доза

c. Не верно, для людей старше 75 лет рекомендуется та же доза, но начало действия будет медленнее

d. Верно, доза 96 мг/кг была безопасна при введении взрослым

e. Не верно, у пациентов с миастенией gravis рекомендуется та же доза

2. Побочные эффекты сугаммадекса включают:

a. Верно. Дисгевзия

b. Верно. Анафилаксия

c. Не верно, послеоперационная рекуризация возможна при дозе сугаммадекса <2 мг/кг

d. Верно. Риск реакции инкапсулирования снижает эффективность контрацептивов

e. Не верно, сугаммадекс вызывает транзиторное удлинение АЧТВ и ПВ

3. Сугаммадекс в клинической практике:

a. Не верно, сугаммадекс не был изучен у беременных, однако есть много сообщений о его безопасном использовании в акушерстве после кесарева сечения

b. Верно. Может реверсировать блокаду любой глубины, вызванную рокуронием

c. Не верно, не было доказано эффективности сугаммадекса в отношении вызванной рокуронием анафилаксии

d. Верно. Рекуризация может произойти при совместном использовании с флуклоксациллином

e. Не верно, сугаммадекс может реверсировать только блок вызванный аминостероидными миорелаксантами (рокуроний, векуроний, панкуроний)