ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество_________________
2. Возраст 11 лет, дата рождения 22.08.99г., пол женский.
3. Кем направлен ДКП.
4. Дата и час поступления 23.09.10г., 10.30.
5. Выписки 01.10.10г. койко-дней 9
6. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
7. Адрес.
8. Родители: отец Дергачёв А.Н. 36 лет, н/р; мать Дергачёва С.С. 32 года, д/х.
9. Посещает детское учреждение среднюю школу №23, 5 класс.
10. Состоит на учете в поликлинике у гастроэнтеролога с диагнозом хронический гастродуоденит.
11. Диагноз
1) при направлении: хронический гастродуоденит, период обострения.
2) при поступлении: хронический гастродуоденит, период обострения.
12. окончательный (клинический): Основной: Хронический гастродуоденит, поверхностный тип, стадия обострения. Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей, гипотонический тип.
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Отмечает жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастральной области появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 7 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота. Был поставлен диагноз гастродуоденит. В дальнейшем несколько раз возникали обострения. Последняя госпитализация в 2008г. Периодически получает курс амбулаторного лечения. Последнее обострение отмечает в течение 4-х дней, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье тошноту, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. За день до госпитализации была 2 раза рвота. Обратилась к педиатру, госпитализирована на лечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Акушерский анамнез
От II беременности, протекавшей с угрозой прерывания и внутриутробной гипоксией плода. Роды II, на 40 неделе, без осложнений. Вес 3000, рост 50 при рождении. Сразу после рождения приложен к груди, сосал активно. Из роддома выписан на 5 день с массой 3300 г.
2. Развитие и питание ребенка
Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва. Прикорм введён в 5 мес. в виде фруктового пюре и каш. После 1 года питание регулярное, полноценное. После 7 лет отмечается частое сухоядение, нерегулярность питания. Держать голову начал в 1,5 мес., сидеть – 6 мес., ходить – 11 мес. После года в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В семье и коллективе спокоен, общителен. Сейчас развитие соответствует возрасту. Успеваемость в школе хорошая.
АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В 3 года перенёс ветряную оспу. Травм и операций не было. Отмечает частые ОРВИ. В 8 лет острый бронхит. Состоит на учете в поликлинике у гастроэнтеролога с диагнозом хронический гастродуоденит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Туберкулёз, гепатит в семье отрицает. Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Эпидемиологическое окружение благополучное. Профилактические прививки: БЦЖ (вакцинальный рубец имеется), АКДС, против полиомиелита.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости к пищевым продуктам не отмечалось. Реакции на вакцинации не было. Гемотрансфузии не производились.
СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ) АНАМНЕЗ
Обстановка в семье благоприятная. В семье двое детей. Дети доношены. Сестра 13 лет здорова.
Состояние здоровья ближайших родственников – туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, болезни крови, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают.
Родственные отношения между отцом и матерью благоприятные.
Мама болеет хроническим пиелонефритом.
Фрагмент генеалогического дерева больной Дергачёвой В.И.
ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ СЕМЬИ
В семье 4 человека: 2 взрослых, 2 детей. Мать домохозяйка, отец не работает. Материальное обеспечение плохое. Живут в своем доме. Режим дня дети соблюдают. Продолжительность сна – 9 часов. Нагрузка в школе, дома умеренная.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
23.09.10г.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность, тургор кожи достаточные. Подкожно- жировая клетчатка развиты недостаточно. Косто-мышечная система без особенностей. Отеков нет. Зев спокоен, язык обложен.
Перкуторно границы cor в пределах нормы. Аускультативно тоны ясные, ритмичные. Над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот болезненный в эпигастрии, правом подреберье, пилородуоденальной области. Пузырные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон.