Гемостаз – комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосудов. Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм. Во втором – о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, т.к. при повреждении как мелких, так и крупных сосудов всегда, наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется – свертывание крови.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба.
Условно разделяют на три стадии:
1) повреждение сосуда
2) первичный спазм сосудов;
3) Адгезия – прикрепление к поврежденной поверхности.
4) Агрегация – склеивание между собой.
5) Вторичный спазм (фибриноген -> фибрин)
6) образование тромбоцитарной пробки.
Коагуляционная система разделяется на внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную).
В этих случаях повышается значимость процесса свертывания крови, сопровождающегося образованием фибринового сгустка.
Три фазы процесса свертывания крови:
1) комплекс последовательных реакций, приводящий к образованию протромбиназы;
2) под влиянием протромбиназы переход протромбина (II) в тромбин (IIа).
3) под влиянием тромбина из фибриногена образуется фибрин.
Фибринолиз является неотъемлемой частью системы гемостаза, всегда сопровождает процесс свертывания крови и активируется факторами, принимающими участие в этом процессе.
Предотвращает закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками.
Ведет к реканализации сосудов после остановки кровотечения.
Ферментом, разрущающим фибрин, является «плазмин» («фибринолизин»). В циркуляции находятся в неактивном состоянии в виде профермента плазминогена.
Фазы фибринолиза:
1) Кровяной проактиватор под действием лизокиназ превращается в кровяной активатор
2) Плазминоген под действием кровяного активатора, урокиназ, пептида С, трипсина, кислой и щелочной фосфатаз превращается в плазмин
3) Фибрин под действием плазмина распадается на пептиды и аминокислоты
В естественных условиях кровь остается жидкой благодаря наличию в кровотоке естественных антикоагулянтов (фибринолитическое звено системы гемостаза). Их делят на первичные и вторичные.
Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в циркулирующей крови. (антитромбин-3, гепарин)
Вторичные – образуются в результате протеолитического расщепления факторов свертывания крови в процессе образования и растворения фибринового сгустка. (фибринопептиды, антитромбин-1). Отработанные факторы свертывания крови» и продукты деградации фибриногена и фибрина стимулируют фибринолиз. Роль вторичных антикоагулянтов сводится к ограничению внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.
Время кровотечения (проба Дьюка) — продолжительность кровотечения при уколе. производят укол кончика пальца на глубину 4 мм, после чего каждые 10—30 сек. фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови; счет времени ведут от момента появления первой капли до остановки кровотечения. В норме кровотечение прекращается через 1,5 — 2 мин.
Определение времени свертывания венозной крови. Подготавливают водяную баню температурой 37 °С, сухую серологическую пробирку и секундомер. 1 мл венозной крови, взятой из локтевой вены обследуемого сухим и стерильным шприцем, помещают в серологическую пробирку, одновременно включают секундомер. Пробирку устанавливают в водяную баню. Через 2 мин после взятия крови, а затем через каждые 30 с пробирку наклоняют на 45°, при этом желательно не выносить пробирку из воды. В момент, когда образуется плотный сгусток и кровь не выливается при переворачивании пробирки вверх дном, определение заканчивают. Время свертывания крови регистрируют от момента взятия ее до появления плотного сгустка. В норме время свертывания крови, взятой из вены, составляет от 5 до 10 мин.
Определение времени свертывания капиллярной крови. После укола в палец 1-ю каплю крови удаляют. В капилляр для определения скорости оседания эритроцитов сплошным столбиком набирают 25 мм крови. Включают секундомер. Путем наклона капилляра на 45—50° переводят взятую кровь на его середину. Капилляр оставляют в горизонтальном положении в руке. Затем через каждые 30 с наклоняют капилляр на 30—45° (лучше, если угол наклона всегда один и тот же) сначала в одну сторону, затем возвращают капилляр в горизонтальную плоскость и через 30 с вновь наклоняют его, но уже в другую сторону. Свободное передвижение крови в капилляре свидетельствует о том, что свертывание еще не наступило. Замедление движения крови или появление капилляра на стенке небольших сгустков крови свидетельствуют о наличии свертывания крови. Окончание процесса свертывания регистрируют в момент полной остановки движения крови. В норме время свертывания капиллярной крови: начало от 30 с до 2 мин; конец — от 3 до 5 мин.
Тромбоэластография (ТЭГ) - метод графической регистрации процессов свертывания крови и фибринолиза. Тромбоэластография базируется на измерении физической прочности сгустка. Небольшое количество крови (обычно около 0,4 мл) помещается в кювету, которая совершает медленные (6 раз в минуту) вращательные колебания на несколько (4,5º) градусов. В камеру помещается стержень датчика и добавляются активаторы свертывания. Когда в кювете формируется сгусток, стержень начинает вращаться вместе со сгустком. Амплитуда отклонения стержня регистрируется как функция времени. На ней можно выделить разнообразные параметры, характеризующие как скорость формирования сгустка, так и его финальные характеристики.