Подготовка операционного поля
Подготовку поля операции проводят в четыре этапа: механическая очистка, обезжиривание, обработка антисептиком (асептизация), изоляция поля операции.
Механическая очистка включает в себя мытье с мылом (лучше хозяйственным), удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. При этом величина подготавливаемого поля должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий операции. Обезжиривание операционного поля проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5%-ным раствором нашатырного спирта в течение 1-2 мин. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по способу Филончикова-Гроссиха.[6].
Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза или прокола) к периферии. Изоляцию поля операции проводят с помощью стерильных простынь или клеенок, которые прикрепляют одна к другой специальными клеммами (Бакгауза) или цапками.[6].
Хирургический инструментарий, рекомендуемый для облегчения операции на кишечнике, включает самоудерживающиеся ретракторы брюшной полости (например, Balfour или Gosset) и щипцы Doyen без раздавливания. Для зажима концов резецированного сегмента кишечника можно использовать щипцы.
Ткань кишечника хрупкая, и с ней следует осторожно обращаться с атравматическими щипцами (например, DeBakey или Adson). Чтобы способствовать асептике и снизить риск заражения, инструменты, используемые во время энтеротомии или энтерэктомии, необходимо выбросить после завершения процедуры. Всегда рекомендуется смена перчаток и промывание кишечника после хирургического вмешательства. Более того, перед закрытием живота рекомендуется использовать новые инструменты.
Операционный доступ
Доступ выполняется по белой линии живота в предпупочной и позадипупочных областях. Длина разреза - 12 см. Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, апоневрозы, брюшину. Находят и обнажают тощую кишку, обкладывают ее смоченными в 1% растворе хлоргексидина салфетками [7].
Резекция тонкой кишки
Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки [8].
При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают.
An important aspect in small intestinal surgery is the assessment
of intestinal viability (Figure 6). Intraoperative criteria for estab-
lishing intestinal viability include intestinal wall colour, arterial
pulsations, presence of peristalsis and bleeding by incision. These
criteria are subjective. Decision-making in intestinal resection can
therefore be challenging because the amount of intestine that may
recover from an ischaemic insult can be either overestimated or
underestimated. Questionable areas of bowel should be pinched
to determine whether muscle contraction and peristalsis are
present. This should be carried out gently with the ngers to avoid
any lesion to the bowel in case it was ischaemic or necrotic
Важным аспектом хирургии тонкого кишечника является оценка жизнеспособности кишечника. Интраоперационные критерии для определения жизнеспособности кишечника включают цвет стенок кишечника, артериальную пульсацию, наличие перистальтики и кровотечение через разрез. Эти критерии субъективны. Поэтому принятие решения о резекции кишечника может быть затруднительным, поскольку объем кишечника, который может восстановиться после ишемического инсульта, может быть либо переоценен, либо недооценен. Сомнительные участки кишечника следует ущипнуть, чтобы определить, присутствует ли сокращение мышц и перистальтика. Это следует делать осторожно пальцами, чтобы не повредить кишечник, если он был ишемическим или некротическим [3].
При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки. Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки, как указано на рисунке 1 [9].
После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок - швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.
Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют, как на рисунке 2.
Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок, конец в бок, что видно на рисунках 3,4,5,6 [7].
Intestinal obstruction can be simple or strangulating and, depend-
ing on the degree of obstruction, it can be partial or complete.
Furthermore, the obstruction can be intraluminal (when a foreign
body occludes the bowel lumen), intraparietal (in case of neoplas-
tic changes of the intestinal wall or benign stricture) or extralumi-
nal (in case of pathologic processes in the peritoneal cavity involv-
ing the gut secondarily) (Papazoglou et al, 2003).
Intestinal foreign bodies
Intestinal foreign bodies may cause obstruction, which can be par-
tial or complete depending on the relative size of the foreign body.
Complete intestinal obstructions are characterised by a gradual
increase of intraluminal pressure and luminal distension proximal
to the foreign body due to accumulation of gas and uids. Gas
accumulates from swallowed air, organic gas from bacterial fer-
mentation and carbon dioxide formed from intestinal bicarbonate
neutralisation. Furthermore, uids accumulate from retention of
ingested liquids and gastrointestinal secretions such as saliva, bile,
gastric, pancreatic and small intestinal secretions.
Intestinal obstruction can be simple or strangulating and, depend-
ing on the degree of obstruction, it can be partial or complete.
Furthermore, the obstruction can be intraluminal (when a foreign
body occludes the bowel lumen), intraparietal (in case of neoplas-
tic changes of the intestinal wall or benign stricture) or extralumi-
nal (in case of pathologic processes in the peritoneal cavity involv-
ing the gut secondarily) (Papazoglou et al, 2003).
Intestinal foreign bodies
Intestinal foreign bodies may cause obstruction, which can be par-
tial or complete depending on the relative size of the foreign body.
Complete intestinal obstructions are characterised by a gradual
increase of intraluminal pressure and luminal distension proximal
to the foreign body due to accumulation of gas and uids. Gas
accumulates from swallowed air, organic gas from bacterial fer-
mentation and carbon dioxide formed from intestinal bicarbonate
neutralisation. Furthermore, uids accumulate from retention of
ingested liquids and gastrointestinal secretions such as saliva, bile,
gastric, pancreatic and small intestinal secretions.
Кишечная непроходимость может быть простой или удушающей и, в зависимости от степени непроходимости, может быть частичной или полной. Кроме того, обструкция может быть внутрипросветной (когда инородное тело закрывает просвет кишечника), внутрипариетальной (в случае неопластических изменений стенки кишечника или доброкачественной стриктуры) или вне просвета (в случае патологических процессов в брюшной полости с вовлечением - вторичное поражение кишечника).
Инородные тела в кишечнике могут вызывать непроходимость, которая может быть частичной или полной в зависимости от относительного размера инородного тела. Полная кишечная непроходимость характеризуется постепенным увеличением внутрипросветного давления и растяжением просвета проксимальнее инородного тела из-за скопления газа и жидкостей. Газ накапливается из проглоченного воздуха, органический газ - в результате бактериального брожения, а углекислый газ - в результате нейтрализации бикарбоната кишечника. Кроме того, жидкости накапливаются в результате удержания проглоченных жидкостей и желудочно-кишечных секретов, таких как слюна, желчь, желудочные, панкреатические и тонкие кишечные выделения[1].
Завершение операции
Накладывают швы на брюшную стенку: на брюшину - скорняжный, на апоневрозы - узловатые, на кожу – узловатые [8].
Скорняжный шов. Для его выполнения достаточной длины нить вдевают в ушко иглы так, чтобы один конец был значительно короче другого. Первый стежок делают вблизи угла раны и сближают ее края до полного соприкосновения. В месте выхода иглы завязывают первый стежок морским узлом. Последующие стежки делают на одинаковых расстояниях от краев раны (0,5...0,75 см) с равными промежутками. Перед последним стежком свободный конец нити делают настолько длинным, чтобы он остался на стороне вкола, удаляют иглу, а освободившуюся петлю завязывают с концом нити морским узлом. Такой шов широко применяют при ушивании брюшной стенки и при операциях на желудке и кишечнике, так как он обеспечивает наибольшую герметичность раны [6].
Кишечные швы. Накладывают их на полые органы, покрытые серозной оболочкой (желудок, кишечник, мочевой пузырь). Принцип кишечного шва основывается на быстром склеивании соприкасающихся серозных оболочек выпавшим фибрином и их сращении, так как процесс заживления на уровне мышечной и слизистой оболочек протекает медленно.
Главные требования к кишечному шву:
· кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
· кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа [8].
· кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
· кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
· кишечный шов не должен препятствовать перистальтике
Непрерывный шов Шмидена. Применяют при операциях на рубце, сычуге, толстом кишечнике. Первый стежок накладывают обычным порядком вблизи угла раны и закрепляют морским узлом. При наложении шва Шмидена иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки и проводят через все слои стенки кишки или желудка. Шов Шмидена дает возможность почти герметично закрыть края раны, хорошо защищает свежую рану от вторичной инфекции и загрязнения [7].
Серозно-мышечные швы. При их выполнении прокалывают только серозный и мышечный слои, чем обеспечивается высокий уровень герметичности раны; обычно накладывают как второй шов.
Серозно-мышечный шов может быть прерывистым и непрерывным, в частности кисетным (при круглых ранениях). Его можно накладывать по способу Ламбера или Плахотина.
Шов Плахотина (серозно-мышечный) напоминает матрацный шов. Отличается от него тем, что каждый следующий стежок на другой стороне располагают, отступив на 1/3 длины назад по отношению к предыдущему стежку. При стягивании нити шов полностью закрывает предыдущий ряд шва, обеспечивая широкое соприкосновение серозных оболочек. Такой шов может быть и однорядным [6].
Матрацный шов. Применяют при сшивании тонкой и подвижной кожи или легко рвущейся ткани. Первый стежок делают вблизи угла раны, как и при скорняжном шве. Последующие накладывают так, чтобы снаружи нить каждого стежка ложилась параллельно краю раны. Закрепляют шов аналогично скорняжному. Матрацный шов дает возможность сблизить края раны и избежать прорезывания тканей нитью. К его недостаткам можно отнести возможное образование складок и выворачивание краев раны [9].