I. Паспортная часть
1. Ф.И.О. – Татьяна Ивановна Б.
2. Возраст – 50 лет (26.06.1967 г.)
3. Профессия – Делопроизводитель в АНО ПО Школа-пансион Плесково
4. Адрес: Москва, Михайлово-Ярцевское Поселение, пос. Шишкин Лес, дом 20
5. Время поступления: 23.04.2018г в 08:46
6. Дата начала курации: 24.04.2018г
II. Жалобы
На момент поступления: на кровяные выделения из половых путей
На момент курации: на умеренные боли в области оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
III. Краткие биографические данные: Родилась в 1967 году, единственный ребёнок в семье, развитие в детстве по возрасту
IV. Образование: окончила школу, получила высшее образование
V. Семейно- бытовой анамнез: Проживает с мужем. Есть взрослый сын 19 лет. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
VI. Питание: Регулярное, сбалансированное
VII. Вредные привычки: отрицает
VIII. Перенесенные заболевания, травмы, операции: ОРВИ, детские инфекции. Системная красная волчанка с поражением почек, вторичная артериальная гипертензия. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Сахарный диабет, стероидный.
IX. Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не состояла. Выезды в эпидемиологически неблагополучные районы за последние 6 месяцев отсутствуют. Прививочный анамнез без особенностей.
X. Аллергологический анамнез: отрицает
XI. Инвалидность: отсутствует
Наследственность по гинекологическим заболеваниям не отягощена. По основным заболеваниям со стороны отца -гипертоническая болезнь.
Менструальная функция: время появления менархе – 12 лет, регулярные менструации установились сразу. Продолжительность - 7 дней. Периодичность - через 20-21 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. После родов, абортов характер менструации не изменился. Дата последней менструации 06.04.18 в срок, без особенностей
Секреторная функция: патологических выделений нет.
Половая жизнь: Регулярная половая жизнь. От беременности не предохраняется.
Репродуктивная система: беременностей было 3, из них 1 роды в 1990г. – самостоятельные, без осложнений в послеродовом периоде. Аборты -2 (артифициальные), без осложнений.
Перенесенные гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки. Киста шейки матки – оперативное лечение 20.03.2018 г., ГС, РДВ слизистой матки в ГКБ 31 по поводу АМК Миома матки с 2003 г. – динамическое наблюдение, лечение оперативное в плановом порядке.
Анамнез заболевания
Последняя менструация с 24.02.2018 по 28.02.18 г., в срок, обычного характера. С 16.03.18 появились кровяные выделения из половых путей. Самостоятельно ничего не принимала, обратилась в ГКБ№31 по совету знакомых, после чего была госпитализирована. Состояние при поступлении удовлетворительное
XII. Объективное исследование
А. Общее исследование
Осмотр – вес: 57 кг, рост: 160 см, температура 36, 6 °С.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Тип телосложения - нормостенический, кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, чистые, умеренной влажности. Цианоза нет. Состояние щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Исследование молочных желез.
Молочные железы симметричные по форме и размеру. При пальпации мягкие, болезненность отсутствует. Соски выраженные, выступают над поверхностью, чистые, отделяемого нет.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Органы кровообращения
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не пульсируют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Систолическое и диастолическое дрожания не определяется.
Сердечные тоны приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов сердца нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с хорошим наполнением. Частота пульса 72 удара в минуту. Определения артериального давления по методу Короткова: систолическое 120 мм.рт.ст, диастолическое 80 мм.рт.ст.
Живот и органы пищеварения
Зев чистый, розовый, влажный. Язык розовый, налет, трещины, язвочки отсутствуют. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются. Зубы в хорошем состоянии. Десны розового цвета, без кровоточивости, гнойных выделений, пигментаций.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в области головки поджелудочной железы, кишечник безболезненный во всех отделах. Через переднюю брюшную стенку определяется образование верхний полюс которого на 4 см ниже пупка безболезненное.
Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный, по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.