На основании:
-Жалоб (аномальное маточное кровотечение);
-Анамнеза: С 2003 года поставлен диагноз: Миома матки
-Гинекологического исследования: тело матки увеличено до 16-17 недель беременности, плотной консистенции, подвижное, безболезненное; по задней стенке в нижней трети определяется образование, округлой формы, плотной консистенции, подвижное, болезненное при пальпации.
-Данных УЗИ малого таза:
Тело матки размерами 122*118*100 в ante flexio. Структура миометрия диффузно неоднородна, по задней стенке в нижней трети матки миоматозный узел 6 типа размером 78*89, гетерогенной структуры. При ЦДК индекс резистентности 0,48. М-ЭХО 6 мм, средней эхогенности. Правый яичник расположен типично, размеры 26*23 с мелкими фолликулами 2-5 мм, левый яичник расположен типично, размеры 28*20 с мелкими фолликулами 2-4 мм. Правая и левая маточные трубы не визуализируются. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.
И на основании проведенного дифференциального диагноза, позволившего исключить другие заболевания, можно поставить окончательный диагноз: «Миома матки, соответствующая 15-16 неделям беременности с субсерозным расположением узла.
План лечения
Миома матки, соответствующая 16-17 неделям беременности и не заинтересованность пациентки в детородной функции показание к хирургическому удалению миоматозного узла. Объем операции: Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Чревосечение по Пфаненштилю.
24.04.18г была произведена экстирпация матки без придатков с биопсией узла.
Послеоперационный диагноз: Миома матки, соответствующая 15-16 неделям беременности, интерстициальные субсерозные узлы, расположенные на дне матки.
Протокол операции
Поперечным послойным разрезом над лоном вскрыта передняя брюшная стенка.
ОБНАРУЖЕНО: В брюшной полости выпота нет.
Тело матки в срединном положении, увеличено до 16-17 недель беременности за счёт интерстициально-субсерозных узлов, расположенных в дне матки. Серозный покров матки ровный.
Левый яичник 3,0 х 3,0 см, белесоватого цвета, дольчатого строения. Левая маточная труба визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен.
Правый яичник 3,0 х 2,5 см, белесоватого цвета, дольчатого строения. Правая маточная труба визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен.
ДИАГНОЗ: Миома матки соответствующая 16-17 неделям беременности.
ПЛАН: Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
ХОД ОПЕРАЦИИ: Наложены зажимы с обеих сторон на круглые маточные связки, маточные отделы труб слева, справа, собственные связки яичников слева, справа, собственные связки яичников слева, справа. Левые и правые придатки отделены от матки. Ткани рассечены, прошиты, лигированы.
Вскрыты пузырно-маточная складка, задний листок брюшины и спущены книзу вместе с мочевым пузырем. Обнажены, клеммированы, рассечены, прошиты с обеих сторон сосудистые пучки. Матка отсечена от шейки на уровне внутреннего зева, удалена. Культя шейки прошита отдельными кетгутовыми швами. Произведена перитонезация матки за счёт пузырно-маточной складки викриловым швом.
Брюшная стенка восстановлена послойно, наглухо: брюшина ушита непрерывным швом, непрерывный викриловый шов на мышцы, отдельные швы на апоневроз. Отдельные викриловые швы на подкожно-жировую клетчатку. Кожа – скобки.
Спирт, асептическая наклейка
Кровоподтёки 150 мл. Моча 100 мл. Светлая
МАКРОПРЕПАРАТ: Тело матки увеличено до 16-17 недель беременности за счёт интерстициального миоматозного узла. Узел на разрезе слоистого строения, эндометрий тонкий, ячеистого строения.
МИКРОПРЕПАРАТ: Железистый полип эндометрий с очаговым фиброзом стромы.
Назначена послеоперационная терапия: комплексная послеоперационная, реабилитационная терапия. Обезболивание по показанию.
Послеоперационная терапия:
1. Коагуляционная терапия: Этамзилат 12,5% - 2 мл., 2 раза в сутки в течение 7 дней.
2. Антибактериальная терапия: Доксициклин 200 мг в первый день разово, в последующие 7 дней по 100 мг
3. Противогрибковая терапия: Метронидазол 250 мг, 1 таб. 3 раза в день
4. Антиагрегантная терапия: Транексам (50 мг/мл – 5 мл) 10,0 мл + 500 мл NaCl 0,9%
VII. Дневник
Г
Больная адекватна. На вопросы отвечает правильно. Состояние удовлетворительное.
Жалобы на интенсивные боли в нижних отделах живота в области послеоперационного шва. Кожные покровы и видимые слизистые, бледной окраски, чистые.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный.
ЧСС - 72 удара/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительный.
АД – 120/80 мм рт.ст.
Язык чистый, влажный. Живот не увеличен в размерах, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области оперативного вмешательства.
Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выделения из половых путей кровяные, скудные.
Status localis: повязка сухая. Послеоперационный шов без признаков воспаления и инфильтрации. Произведена обработка.
Заключение: состояние (1 сутки) после чревосечения по Пфанненштилю, надвлагалищной ампутации матки без придатков.
План: на данном этапе пациентке показана реабилитационная терапия: инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, антиагрегантная, обезболивание по требованию.
Продолжать консервативную терапию
Г
Больная адекватна. На вопросы отвечает правильно. Состояние удовлетворительное.
Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые, бледной окраски, чистые.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный.
ЧСС - 80 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительный.
АД – 120/80 мм рт.ст.
Язык чистый, влажный. Живот не увеличен в размерах, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области оперативного вмешательства.
Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выделения из половых путей нет.
Status localis: повязка сухая. Послеоперационный шов без признаков воспаления и инфильтрации. Произведена обработка.
Заключение: состояние (3 сутки) после чревосечения по Пфанненштилю, надвлагалищной ампутации матки без придатков.
План: на данном этапе пациентке показана реабилитационная терапия: инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, антиагрегантная.
Продолжать консервативную терапию